Понедельник, 24.07.2017, 19:29
Приветствую Вас Гость | RSS
Главная | Каталог статей | Регистрация | Вход
Меню сайта
Категории раздела
Медицина [22]
Массаж и гимнастика [80]
IT для незрячих [11]
Иные статьи [5]
Форма входа
Логин:
Пароль:
Поиск
Статистика

Онлайн всего: 2
Гостей: 1
Пользователей: 1
x-ses-ru
Сайт Алексея Северина
Главная » Статьи » Массаж и гимнастика

Лечение вертеброгенных болевых синдромов с применением вибровытяжения и МТ

М. А. Берглезов, В. М. Надгериев и В. И. Угнивенко. — Пособие для врачей. М.,ЦИТО, 1997 г.,с 12.

Аннотация

В пособии для врачей освещены принципы лечения вертеброгенных болевых синдромов, а также возможные осложнения и ошибки при проведении мануальной и тракционной терапии.

Пособие предназначено для врачей, занимающихся вертебрологией, ортопедов, реабилитологов, мануальных терапевтов

Пособие для врачей составлено сотрудниками ЦИТО им Н.Н Приорова профессором М. А. Берглезовым. старшими научными сотрудниками, кандидатами медицинских наук В. М. Надгериевым и В. И. Угнивенко.

Лечение вертеброгенных болевых синдромов с применением вибровытяжения и мануальной терапии. (Ошибки и осложнения)

Введение

Высокая эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий (ЛРМ) при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника (НПОП) может быть достигнута лишь при дифференцированном выборе средств и методов воздействия соотвественно индивидуальному диагностическому заключению.

В последнее время в комплексе лечения этих больных стали применяться нетрадиционные методы лечения, такие как классическая мануальная терапия (МТ), магнито- и лазеротерапия, точечный массаж, вибровытяжение (прерывистое растяжение), миофасциальный релиз (МФР), краниосакральная техника, мышечноэнергетическая техника (МЭТ) и др.

При лечении вертеброгенных заболеваний нервной системы хорошо зарекомендовали себя теоретически обоснованные и апробированные методики мануальной терапии (Дж. Сириэкс, 1968; А. Стоддарт, 1959; К. Левит, 1973-1987; Р. Мэнь, 1970; Д. Мейтланд, 1973; И. Дворжак, 1986). В нашей стране внедрению и дальнейшей разработке теоретических основ и практических рекомендаций способствовали работы В.С. Гойденко (1983-1989), О.Г. Когана и соавт. (1986-1989), Н.А. Касьяна (1985), В.П. Веселовского (1990), Г.А. Иваничева (1990), А.А. Барвинченко (1992), А.Б. Сителя (1993) и др. Методы мануальной медицины в настоящее время практикуются почти во всех центрах страны, занимающихся проблемами заболеваний опорно-двигательного аппарата и вертебрологией. При этом в помощи мануального терапевта нуждаются 80-85% от всех больных, обратившихся с вертеброгенными болевыми синдромами. Поэтому вопрос уточнения показаний к назначению мануальной терапии приобретает важное значение. Без учета показаний и противопоказаний мануальная терапия наносит вред больному и компрометирует метод.

Перед мануальной терапией необходимо проводить дифференциальную диагностику, чтобы определить причину болей в позвоночнике и выраженность дегенеративно-дистрофического процесса. В сомнительных случаях обязательно выполнение функциональных проб в шейном и поясничном отделах позвоночника для выяснения состояния стабильности и патологической подвижности.

Помимо нейро-ортопедического обследования и спондилографии, по показаниям, следует производить компьютерную томографию (КТ) и магниторезонансную томографию (МРТ), денситометрию, биохимические исследования.

Лечебные процедуры в классической мануальной терапии проводятся последовательно: 1) релаксация общая (адаптация больного к обстановке, установление психологического контакта) и регионарная (расслабление спазмированной мускулатуры различными видами массажа); 2) мобилизация, направленная на восстановление нормального объема движений за счет устранения функциональных блокад или спазматического укорочения мышц, проводится в виде тракций; 3) манипуляция (проводится однократно, внезапно, с малой амплитудой и направлена на моментальное устранение функционального суставного блока).

Нет необходимости останавливаться на классических основах мануальной диагностики и терапии позвоночника, т.к. они широко представлены в отечественной и зарубежной литературе. Гораздо больший интерес представляет анализ наиболее часто встречающихся ошибок (тактических и технических) и осложнений при мануальной терапии дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. И хотя эти осложнения встречаются относительно редко, но, если учесть большой контингент больных, получающих мануальную терапию, то абсолютное число осложнений вызывает законное беспокойство.

Ошибки и осложнения при мануальной терапии

Помимо абсолютных противопоказаний к манипуляции (опухоли, метастатические поражения позвоночника, спондилит, остеопороз и др.) следует избегать назначения мануальной терапии больным с грыжами дисков. А для больных с протрузиями опасны разгибательные манипуляции. Дифференциальный диагноз между протрузией и грыжей диска в некоторых случаях бывает затруднителен. При межпозвонковой грыже в неврологической симптоматике, как правило, имеются признаки компрессии спинномозгового корешка или нервных проводников спинного мозга, что выражается, помимо болей, отсутствием рефлексов, снижением мышечной силы, нарушением чувствительности и трофики.

Нельзя применять дорзовентральные приемы при гиперлордозе в поясничном и шейном отделах позвоночника, а также при плоской спине (отсутствие физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника).

При юношеском кифозе (и его последствиях) имеется врожденная дисплазия и неполноценность как костнохрящевой части позвоночника, так и связочно-сумочного аппарата, а также общая слабость мышечной системы. В организме развиваются определенные компенсаторно-приспособительные механизмы, и манипуляции МТ приводят к растяжению (частичным надрывам) связочно-сумочного аппарата с последующей дестабилизацией позвоночного двигательного сегмента (ПДС). То же отрицательное воздействие мануальной терапии наблюдается у больных с врожденной слабостью связочно-сумочного аппарата и мышечной системы на фоне спондилодисплазии и миелодисплазии. Нередко у этих больных сочетается лордоз и кифоз отдельных сегментов поясничного отдела позвоночника. Поэтому надавливание на уровне поясничного лордоза в дорзовентральном направлении приведет лишь к дестабилизации, и, соответственно, усилит боли.

Особо следует остановиться на мануальной терапии при вертеброгенных болевых синдромах на фоне сколиотической болезни (боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости, сочетающееся с его торсией и обусловленное патологическими изменениями в костной, нервно-мышечной и соединительной тканях). Наиболее тяжелой формой искривления позвоночника является диспластический сколиоз, возникающий в результате дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника (аномалия развития). Чаще деформация обнаруживается в младшем школьном возрасте и имеет тенденцию к прогрессированию. Прогрессирование сколиотической деформации не прекращается до окончания роста позвоночника, о чем сигнализирует синостозирование подвздошных апофизов (апофизы позвонков заканчивают свой рост одновременно с синостозированием апофизов подвздошных костей, признак Риссера, 1958). Имеется ряд неблагоприятных признаков, указывающих о тенденции к профессированию сколиоза. Среди них: декомпенсация искривления (значительное отклонение от вертикальной оси), слабость мышц туловища, большая мобильность позвоночника (разница между дугой искривления в положении лежа и стоя), остеопороз позвонка на вершине искривления, и др. Интенсивное, регулярное, консервативное комплексное лечение сколиотической болезни, направленное на хотя бы остановку прогрессирования, длится годами: строгое соблюдение ортопедического режима (разгрузка позвоночника в течение дня в горизонтальном положении тела или ношение корсета, исключение висов, прыжков, поднятия тяжестей), физиотерапия, лечебная гимнастика (статические упражнения) для укрепления связочно-сумочного аппарата позвоночника и развития хорошего мышечного корсета, — все это способствует стабилизации и препятствует прогрессированию сколиоза. При мануальной же терапии (тракционная мобилизация и манипуляции) происходит растяжение связочно-сумочного аппарата, увеличивается мобильность позвоночника (разница искривления в положении осевой нагрузки и в положении лежа), разрушаются компенсаторно-приспособительные механизмы и, в результате одного только курса мануальной терапии, отмечается прогрессирование искривления позвоночника. Таким образом, классическая мануальная терапия с мобилизацией и манипуляцией не должна применяться в лечении сколиоза, тем более при дисплазии и дисмиелии нижнего отдела спинного мозга, сопровождающихся неврологическими расстройствами (дизрафическое состояние), а именно: расстройства чувствительности (сегментарного характера), акроцианоз, своеобразное искривление пальцев стоп, энурез, асимметрия сухожильный рефлексов, вазомоторные расстройства.

В остром периоде остеохондроза при резко выраженном болевом синдроме, анталгической позе с напряжением паравертебральных мышц, когда выпяченная часть диска (без разрыва фиброзного кольца) ущемляется позвонками, отекает, — применение мануальной терапии приводит к осложнениям: повышается напряжение паравертебральных мышц в порочном положении, усиливается нейровегетативный синдром, что приводит к нарушению кровоснабжения, развитию застойных явлений, локальной) отечности. При этом может усилиться выпячивание диска, измениться его локализация (с заднебокового в парамедианное, медианное или заднебоковое противоположной стороны) с нарастанием неврологических расстройств.

Интенсивная коррекция при недостаточной релаксации мышц может привести при дисковой грыже к разрыву фиброзного кольца и секвестрации грыжи (выпадение студенистого ядра в спинномозговой канал) с поражением спинного мозга или спинномозговых нервов, что может повлечь за собой развитие параличей, церебральные и сосудистые изменения.

Опасна манипуляция с избыточной ротацией позвоночных сегментов у больных со стенозом позвоночного канала, особенно, при имеющейся дополнительной ретикуломедуллярной артерии (причем это состояние практически невозможно диагностировать).

Выполнение приемов мануальной терапии и даже мануальной диагностики при сужении позвоночного канала, особенно, на верхнешейном отделе, представляет опасность ввиду травмирования спинного мозга (в норме расстояние между задней дугой С1 и задней стороной основания зуба С2 должно быть не менее 18 мм). Не следует проводить мануальную диагностику и терапию (из-за опасности компрессии образований задней черепной ямки), если имеется сдвиг зуба С2 в краниальном направлении (в норме вершина зуба С2 не должна находиться выше линии от заднего края большого затылочного отверстия до твердого неба, линия Чемберлена)

У больных с нестабильностью или патологической подвижностью в шейном или поясничном отделах позвоночника манипуляции могут вызвать увеличение неврологического дефицита, усиление болей в результате перерастяжения связочно-сумочного аппарата, надрывов, кровоизлияний с последующим развитием дестабилизации позвоночного двигательного сегмента. А если нестабильность сочетается с заднебоковыми остеофитами, то возможны (особенно в шейном отделе позвоночника) повреждения нервных корешков и сосудистых сплетений.

Неврологические изменения могут развиться при сочетании остеохондроза с фиксирующим лигаментозом, врожденной конкресценцией, при деформирующем спондилезе (особенно в шейном и поясничном отделах) т.к. разрушаются (перелом окостеневших связок) компенсаторные механизмы, развивается нестабильность, обостряется клиническая симптоматика.

В связи с этим следует отметить, что среди саногенетических механизмов при остохондрозе важное место отводится репаративной регенерации, приводящей к фиброзу, развитию спондилеза, что способствует полной фиксации (анкилоз) пораженного позвоночного двигательного сегмента и клиническому выздоровлению (т.к. исчезает раздражение рецепторов в тканях ПДС). На этом биомеханическом принципе основаны все стабилизирующие операции и дископункционные воздействия (папаинизация).

Осторожно следует проводить мануальную терапию у лиц пожилого возраста с ограниченными функциональными и компенсаторными возможностями органов и систем. Большую опасность представляют манипуляции при ишемической болезни сердца, микроинфаркте. Ввиду опасности тромбоза сосудов не следует проводить мануальную терапию при изменениях в свертывающей системе крови, заболеваниях сосудов.

Современная медицина представляет человеческий организм как единую функциональную систему. Биологическая система позвоночника (как осевого органа) функционирует как единое целое вместе с кровообращением и нервно-мышечной системой, регулирует функции внутренних органов и периферических нервов. Как показали исследования А.Б. Сителя /1993/, экстравазальные компрессии позвоночных артерий у больных с вертебробазилярной недостаточностью изменяют функционирование человеческого организма как системы в целом (наступают изменения со стороны центральной нервной системы, нарушения метаболизма со стороны сердца в виде удлинения интервала QT, характеризующего повышенный риск возникновения фибрилляции и трепетания желудочков).

С помощью воздействия на позвоночник и нервно-мышечный аппарат методами мануальной медицины возможны нормализация взаимоотношений в сердечно сосудистой системе (нормализуется интервал QT и нейромедиаторный обмен), в центральной нервной системе и т.д.

В литературе накоплен опыт, показавший эффективность мануальной терапии при целом ряде заболеваний органов и систем не относящихся к опорно-двигательной системе: ИБС, при которой остеохондроз способствует развитию кардиальгического синдрома сложного генеза, стенокардии положения, миокардиодистрофии, дисциркуляторной энцефалопатии в вертебробазилярном бассейне; нервно-психические заболевания: энурез у детей; холецистопатии, дискинезии желчевыводящих путей; заболевания и дисфункции мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта; заболевания легких, плевры. Это неполный перечень заболеваний, освещенных в литературе, свидетельствующих о патогенетическом влиянии остеохондроза на их патоморфоз (стойкое изменение клинических и морфологических проявлений болезни). Таким образом, доказан единый вертебровисцеральный и висцеровертебральный механизм. Вот почему в некоторых случаях вертеброгенных болевых синдромов, когда не учитывается висцерально-вертебральный механизм, требующий одно

временного лечения и позвоночника, и внутренних органов, мануальная терапия бывает мало эффективна. Без учета патогенетического влияния заболеваний других органов на остеохондроз позвоночника и его клинические проявления, и обратное влияние остеохондроза на эти органы в современной медицине невозможно адекватно программировать и лечебно-реабилитационные, и профилактические мероприятия.

Комплексное лечение вертеброгенных болевых синдромов при поясничном остеохондрозе

Лечение необходимо осуществлять дифференцированно с учетом патоморфологических изменений в позвоночном двигательном сегменте, давности возникновения болевого синдрома, степени его выраженности, величины и вида деформации.

1. Внутридисковая дистрофия, внутридисковое перемещение пульпозного ядра.

Лечебные мероприятия: покой, анальгетики, противовоспалительные препараты, миорелаксанты, вибровытяжение, мануальная терапия, психотропные средства, иглорефлексотерапия.

В первые два дня получается хороший эффект от мануальной терапии. Внутридисковое давление снимается тракционной терапией.

По истечении нескольких дней с начала заболевания, когда развивается асептическое воспаление с дефансом паравертебральных мышц, следует добавить в комплекс противовоспалительные средства, паравертебральные новокаиновые блокады, а также миорелаксанты.

К концу третьей недели с момента начала заболевания можно подключить физиотерапевтические процедуры, биостимуляторы, витамины группы В, массаж. Хороший эффект с первых дней дает фиксация позвоночника (бандажи, пояса различных конструкций). С успехом можно использовать трижды сложенную по длине простыню и ею, как бинтом, туго фиксировать поясничную область; повязка укрепляется большими булавками.

2. Протрузия диска, выпячивание диска в сторону позвоночного канала со сдавлением сосудов и нервных корешков (анталгическая поза, статико-динамические нарушения)

Лечебные мероприятия: покой, анальгетики, противовоспалительные препараты, миорелаксанты, паравертебральные блокады, а в некоторых случаях эпидуральное введение анестетиков с кортикостероидами, блокада спинномозгового нерва. После чего осуществляется мануальная терапия и вибровытяжение.

Через 3-4 недели, после ликвидации острого болевого синдрома, проводится восстановительное лечение.

3. Грыжа межпозвонкового диска

Мануальная терапия противопоказана. Необходимо решение вопроса об оперативном лечении. Однако все лечебные мероприятия, как при протрузии диска, должны быть использованы.

4. Вертеброгенные боли, обусловленные деформирующим артрозом дугоотросчатых суставов (спондилоартроз)

В процесс вовлекается задняя ветвь спинномозгового нерва, раздражение которого сопровождается анталгической позой, дефансом паравертебральных мышц, нарушением статики и динамики позвоночника.

Если с момента начала заболевания прошло немного времени, то болевой синдром купируется первыми сеансами мануальной терапии.

В более поздние сроки проводится лечение противовоспалительными средствами, миорелаксантами центрального действия, паравертебральными блокадами околопозвоночных мышц местными анестетиками и внутрисуставными блокадами дугоотросчатых суставов.

Для снятия болевого синдрома анальгетики можно сочетать с малыми дозами транквилизаторов, седативных и антигистаминных средств. При наличии симпатического компонента применяют нейротропные средства и ганглиоблокаторы. С целью снятия отека, улучшения микроциркуляции используют дегидратационные препараты и раствор никотиновой кислоты. Как отмечено выше, лекарственные блокады используют внутрикожно, подкожно, паравертебрально, эпидурально, внутрисуставно (дугоотросчатый сустав).

Вибровытяжение в лечении вертеброгенных болевых синдромов

При выраженном болевом синдроме, сопровождающемся значительным ограничением подвижности в позвоночно двигательном сегменте (функциональный блок), до мануальной терапии 10 проводится вытяжение. Это достигается тракцией по оси позвоночника. Наряду с “сухим” и подводным (вертикальным, горизонтальным) вытяжением в комплексном лечении вертеброгенных болевых синдромов хорошо себя зарекомендовали вибротракционные устройства (прерывистое растяжение). Сила тракции при вибровытяжении от 20 до 40 кг в зависимости от физических данных больного, возраста, конституции, пола. Уровень вибрации не меняется, 20±3 Гц. Время воздействия от 2 до 5 минут в позиции на спине, затем на животе. Тракцию начинать и прекращать необходимо очень мягко. Когда воздействие вытяжения направлено на нижнепоясничный отдел, — последний устанавливается в положении сгибания (с помощью мягких валиков) и в положении разгибания, — если требуется мобилизация поясничного отдела в целом. После проведения вытяжения степень выраженности функционального блока становится меньше или полностью устраняется.

При отсутствии эффекта от 3-х процедур следует подключить воздействие излучения МКС лазера, под воздействием энергии которого восстанавливаются процессы нейротрофической регуляции, тканевой и капиллярный кровоток.

Лазеротерапия хорошо себя зарекомендовала при резко выраженном болевом синдроме, а вибровытяжение — при выраженном функциональном блоке.

Вытяжение противопоказано при сколиотической болезни, остеохондропатии грудного отдела позвоночника, спондилолистезе, нестабильности позвоночника, при резко выраженном болевом синдроме, выраженном деформирующем спондилезе и спондилоартрозе. Лечение вибровытяжением необходимо прекратить при возникновении отрицательной динамики (острые боли корешкового характера)

В заключение следует отметить, что использование методов мануальной терапии и вибровытяжения в комплексе с другими средствами является важнейшим фактором успешного лечения проявлений остеохондроза позвоночника, а тщательный учет показаний и противопоказаний позволит избежать тяжелых осложнений.

Категория: Массаж и гимнастика | Добавил: burda_a_m (08.10.2009)
Просмотров: 1677 | Комментарии: 1 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Сделать бесплатный сайт с uCozCopyright MyCorp © 2017