Понедельник, 24.07.2017, 19:39
Приветствую Вас Гость | RSS
Главная | Каталог статей | Регистрация | Вход
Меню сайта
Категории раздела
Медицина [22]
Массаж и гимнастика [80]
IT для незрячих [11]
Иные статьи [5]
Форма входа
Логин:
Пароль:
Поиск
Статистика

Онлайн всего: 3
Гостей: 3
Пользователей: 0
Сайт Алексея Северина
Главная » Статьи » Медицина

Что нового по поводу болей в спине часть 2.

Эта тема возможно будет интересна для врачей - специалистов, поэтому терапевты могут смело переходить сразу к следующей главе.
 ИССЛЕДОВАНИЯ.
Понятие двигательного стереотипа:
 Существует большое количество определений динамического стереотипа (ДС), учитывающих физиологические закономерности организации движения.
Пожалуй, наиболее кратко ДС можно определить, как координирование движений.
Предельная лаконичность формулировки несколько схематизирует существо проблемы, однако, смысл точен.
 Крупнейший знаток локомоций - Н.А. Бернштейн, (1990) в основе ДС видел биомеханические свойства двигательного аппарата, самым важным свойством которого, является наличие степеней свободы, вследствие многозвенности суставов.
 В каждом движении используются лишь некоторые из степеней свободы, но механизмы координации движений должны постоянно ограничивать все остальные, чтобы обеспечить устойчивость выполнения задания.
На конечный результат движения влияют не только сила, инерция масс движущихся участков тела, но и эластическое сопротивление мышц-антагонистов и связок.
Движения смещают различные звенья двигательного аппарата и положения тела, а, следовательно, по ходу движения меняются моменты действующих сил.
Кроме того, влияют также внешние усилия, связанные с рабочей деятельностью: силы трения, вес, инерция и т. п.
Необходимо учитывать также изменения моментов мышечных и немышечных сил по ходу движения, а также нейтрализовать действие непредвиденных помех, которые могут возникнуть.
В этом преодолении избыточных степеней свободы движущего органа, т. Е. В превращении последнего в управляемую систему, заключается основная задача координации движения.
Для пояснения мысли напомню, что координация движения обеспечивается взаимодействием нескольких уровней построения движения.
 УРОВЕНЬ А - руброспинальный.
Определяет самые простые слагаемые движения: тонус, реципрокную иннервацию, силовые, скоростные и другие характеристики сокращения мышц.
Этот уровень определяет ограниченный круг функциональных возможностей мускулатуры, в основном связанных с функционированием сегментарного аппарата спинного мозга и фоновым изменением его возбудимости.
Это уровень слепого исполнения движения. Сенсорная организация деятельности этого уровня включает в себя лишь проприоцепцию.
Патология этого уровня проявляется нарушением тонуса мышц, т е, дистониями.
Растройства распределения и приспособительной реактивности мышечного тонуса очень часто сопровождают нарушения в других, более высоких уровнях, но всегда свидетельствуют о втягивании в болезненный процесс руброспинального уровня - абсолютного монополиста по тонусу всей центральной нервной системы. Это уровень палеокинетических движений.
Следующий характерный признак поражения этого уровня - треморы покоя и движения.
Механизм возникновения тремора заключается в нарушении функции реципрокной иннервации и денервации антагонистов.
Все эти явления характеризуют нарушения сегментарного коррекционного уровня организации движений.
 УРОВЕНЬ В - таламо - полидарный.
Этот уровень определяет всю внутреннюю структуру пластики, сочетание отдельных слагаемых двигательных комплексов в сложное соединение.
Уровень В проявляется в обширных мышечных синергиях, обеспечивающих согласованную работу многих десятков мышц.
Следующее свойства уровня В - обеспечение мышечных синергий во времени и ритме.
Последнее свойство - наклонность к штампам, к чеканной повторяемости движений.
В результате реализации всех особенностей этого уровня создаётся динамическая устойчивость движений, отличающая каждого индивидуума от другого.
Очевидно, что деятельность уровня В реализуется через уровень А, подчиняясь вышележащемууровню С.
Особенностью организации функционирования этого уровня является специфическая организация афферентного потока.
Основной вклад в сенсорную, информационную организацию этого комплекса исполняет проприоцепция, в меньшей степени экстрацепция.
По этой причине можно говорить о корпоральной направленности результатов сенсорного взаимодействия, что реализуются в сложных синергиях и штампах (комплексах) движений.
Эти качества выступают как врождённые особенности моторики: ловкость, грациозность, пластика и индивидуальные особенности моторики, пантомимика.
Паталогическая гипофункция этого уровня проявляется паркинсонизмом, складывающимся из выключения уровня синергий и снятия его контроля над уровнем А, впадающем, вследствие этого, в состояние гипервозбуждения с развитием мышечной ригидности тремором покоя. Патологическая гиперфункция уровня синергий сказывается в возникновении разнообразных гиперкинезов, избыточных синергий и бесполезных синкинезий.
По образному выражению Бернштейна - в таких случаях "из глубины моторики вылезают уродливые, гротескные фоны без фигур и передних планов, без смысла и адекватности: всяческие торсионные спазмы, обломки древних движений, а тестозы, хореи, непроизвольные рычания и вскрикивания - психомоторные химеры, безумие эффекторики."
 Другими словами, патология этого уровня проявляется диссинергиями.
Следующие уровни построения движения - кортикальные.
Сюда относятся:
-пирамидо-стриарный уровень пространственногополя (уровень С),
-теменно-премоторный (уровень D),
-смысловой (уровень Е).
Уровень С, включающий пирамидную систему и полосатое тело (в функциональном отношении слитное образование), обеспечивает движения, имеющие ясно целевой характер.
Эти движения обращены во внешний мир не в меньшей степени, чем движения уровня синергий В обращены внутрь.
Сенсорная организация деятельности этого уровня существенно отличается от уровня А и В.
Здесь происходит многостороннее взаимодействие для наиболее точной оценки параметров пространства и результатов исполнения движения в этом пространстве.
Для этого используются дистанционные рецепторы.
Патология этого уровня проявляется атаксиями.
 Все известные в клинике атаксии связаны с поражением афферентаций описываемого уровня.
 Мышечные боли, возникающие при этих состояниях, носят хронический характер и подходы при выборе лечения - компетенция невропатологов.
Дополнительные методы лечения помогают, к сожалению, весьма слабо.
Тем не менее отказываться от них не стоит, поскольку люди, страдающие такими расстройствами часто просто одиноки и положительные контакты с физиотерапистом или врачом вызывают надежду и улучшают самочуствие. Вверх


 НА КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ ПАЦИЕНТА?
Если внимательно взглянуть на рабочую схему болей в спине и не забывать о" законе подлости" и "законе большого пальца", лучше всего сразу постараться оградить себя от нежелательных сюрпризов.
 Наиболее опасные заболевания, которые вызывают боли в спине и заболевания, которые дают похожие боли в спине и являются источниками неверного диагноза, должны быть отвергнуты в первую очередь, даже если кажется, что шансы иметь эти проблемы, мизерны.
Особенно хорошо это работает, когда дело имеем с пожилым возрастом, выходцами из радиоактивно заражённых районов, давно страдающие и плохо поддающиеся лечению пациенты.
Сканирование с радиактивными изотопами, исследование сердца и сосудов, ультрозвуковое исследование, доплерография, СТ. И MRI может очень помочь в уточнении диагноза.
Что касается непосредственно лабораторных исследований, то это скорее рутина, чем осознанная необходимость. Хотя, при воспалительных и ивазивных заболеваниях это может оказаться весьма кстати.
При направлении пациента на то или другое обследование, врач должен либо подтвердить и уточнить предполагаемый диагноз, либо отвергнуть его на обьективном основании.
Тактику "веерных" направлений на лабораторные анализы и аппаратные диагностические исследования, (если чего найдём - тогда и думать будем), считаю порочной.

 КОГДА НАПРАВЛЯТЬ НА ОБЫЧНЫЙ РЕНТГЕН СНИМОК?
Рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях, показания к рентгенологическому обследованию включают:
1.Острое начало болей у пациента моложе 15 лет и старше 50 лет без данных о травме в анамнезе;
2.Сильная боль после высокой физической нагрузки, которая продолжается и в покое.
3.Боль в спине после травмы;
4.Боль, не уменьшающаяся в положении лёжа; усиливающаяся при движении.
5.Больные с опухолевыми процессами, способными метастазировать в кости  опухоли предстательной железы, молочной железы, почек, щитовидной железы.);
6.Жалобы на лихорадку и похудание, отсутвие аппетита и потрясаюшую слабость, озноб.
В ряде случаев необходимо использовать функциональные рентгенологические тесты  в состоянии максимального сгибания и разгибания), которые позволяют выявить нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, а также ранние признаки дегенеративного поражения позвоночника.
Кроме того, рентгенография позвоночника показана всем больным, которые направляются на физиолечение и мануальную терапию.
 Если есть подозрение на перелом, опухоль или натёчник, эхинококкоз, болезнь Бехтерева, Форестье, проблемы суставов бедра, плеча.
Если хотим посмотреть степень изменения лордоза, кифоза и сколиоза, листеза, кальцинации связок.
Важно оценить расстояние между позвонками, изменения тел позвонков, врождённые аномалии развития, степень приспособительной реакции  остеохондроз, остеоартроз, спондилёз), а также, на обзорном снимке таза, например, оба трохантера и илио- акральное сочленение.
А также по социальным показаниям - это когда пациент думает, что он знает что надо делать лучше врача, и назревает конфликтная ситуация.

 ИССЛЕДОВАНИЯ СТ И MRI ДЕЛАЮТСЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ПО ПОКАЗАНИЯМ И ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ДЛЯ ВРАЧА СПЕЦИАЛИСТА.
Показания для направления:
1.Боли в шейном и поясничном отделе позвоночника
с парастезиями, неврологическим дефицитом и слабостью конечностей, боли в конечность, спастика дискинетическая, tartikoles.
2.Подтверждение нарушения проводимости в области корешков на EMG.
3.Намерение произвести в дальнейшем
блокаду эпидурального пространства любого уровня, хирургического вмешательства или специальной инвазивной процедуры, с целью оценить степень риска и возможный обьём вмешательства.
4.Подозрение на стеноз эпидурального пространства, стеноз боковых отверстий корешковых каналов, анамалию развития, онкологию.
5.При клинических признаках сдавления" конского хвоста"
6.Подозрение на кисту, абсцесс, онкологию, эхинококоз, редкие африканские инвазии, туберкулёз, мальформацию.

Электромиография проводится при:
1. Наличие радикулопатии и неясном диагнозе;
2. Необходимость определить тяжесть поражения нервов.
3. Перед предстоящим хирургическим вмешательством;
Радиоизотопная остеосцинтиграфия.
Денситометрия.
Компьютерная томография. - Выявляет патологию костной ткани, позволяет диагностировать грыжи диска, стеноз позвоночного канала и степень сужения.
Магнитно - резонансная томография, /в отличие от КТ (СТ)/, позволяет получить изображение в любой проекции.
Метод обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью.
Показан для исследования не только позвоночника, но и спинного мозга, особенно при подозрении на опухоли, грыжи диска, стеноз позвоночного канала, патологию оболочек спинного мозга.
Абсолютным противопоказанием для использования МРI является искусственный водитель ритма, подозрение на наличие металлических осколков в жизненно важных органах (последствие ранений).
Выводы ведущего клинического врача после этих исследований являются определяющими для выбора тактики ведения конкретного пациента.
Выводы врача рентгенолога в описании снимков могут в той или другой степени помочь в этом.
Речь идёт о заключении врача рентгенолога, что имеются значительные изменения в позвоночнике, грыжи дисков и даже сужение корешкового канала.
Но фактически это могут быть только анатомические находки, находящиеся в неактивной фазе, а боли в это время даёт сустав бедра и область илио- сакрального сочленения.
 Решение о тактике ведения больного принимает только врач клинической практики.
 ЕСТЬ ЛИ НОВОСТИ В ПОДХОДЕ К БОЛЯМ В СПИНЕ?
Суммируя результаты различных методов лечения, которые использовались в противоболевом центре, как в острых, так и в хронических случаях, становится ясно, что лечение должно быть патогенетическим, индивидуальным и комплексным, а также решительно активным врачебным действием.
Никаких -" авось само пройдёт и рассосётся.".
Тактика, когда врач выбирает" доктор время", приводит к хроническим процессам, возникновению целого комплекса паталогических саногенетических приспособительных реакций.
Возможно, это выгодно некоторым семейным врачам для увеличения регулярных посещений.
Не думаю, что пациенты поддержат эту точку зрения. Особенно работоспособный контингент, занятый в частном секторе.
 Очевидно не только для меня., что каждый специалист должен заниматься своим делом и понимать, где граница его профессиональной деятельности и когда и куда следует направлять пациента для оказания помощи.
Поскольку причины болей в спине и суставах - мультисистемны, помощь пациенту должна оказываться группой специалистов, имеющих соответствующий опыт и оборудование. Перспективное английское исследование, на которое была ссылка в статье профессора Йодфата, в котором, в условиях первичной клиники наблюдалось 463 пациента, страдающих болями в нижней части спины, выявило, что 52% из тех, кто жаловался на боли, посетили врача один раз.
В дальнейшем за их проблемами наблюдали мед сёстры, в течение года. В 18% случаев произошло полное выздоровление, в 25% - частичное улучшение, и в 50% - без улучшения.
О чём говорит этот опыт?
Возможно, о том, что более чем в половине случаев болей в спине, пациент, получив от врача парацетамол или рофекоксиб или не важно какой противоболевой препарат с назиданием - терпеть и когда-нибудь это пройдёт, просто теряет к нему доверие и обращается, к примеру, к хиропракту или физиотерапевту!
А поскольку, в большинстве случаев, это мышечные проблемы и, возможно, банальная мышечная дискоординация, есть много шансов, что тот ему легко поможет, и не когда-нибудь, а в течение 15 минут!
Кому же из пациентов это не понравится ?!
И кто после снова обратится к этому врачу?
В 18% случаях организм человека самостоятельно справился с проблемой и неизвестно, благодаря или несмотря на лечение, а, скорее всего, благодаря компенсирующим саногенетическим механизмам у этих больных.
25% продолжали страдать либо от болей либо от ограничения движения. Понятно, что этих несчастных долечили до хронического процесса.
Уже имеются патологические саногенетические реакции, уже нужна помощь и психиатра тоже, кроме "ремонта ходовой части".
В 50% случаев - без улучшения.
 А почему, собственно, оно должно быть, если больным не занимались, не лечили и вообще, неизвесно чего ждали ?!
 ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Известно отсутствие чёткой связи между интенсивностью боли и объективными признаками поражения органов и тканей, например, болями в суставах и позвоночнике и рентгенологическими изменениями или активностью синовиита, миалгией и выраженностью воспаления и некроза в мышечной ткани.
Природа болей при некоторых заболеваниях (фибромиалгия, миофасциальный болевой синдром, и т.д.) не ясна и, вероятно, связана с нарушением механизмов восприятия на уровне ЦНС или имеет психогенную основу.
Кроме того, в начале заболевания боль может иметь ноцицептивную природу, но изменение интенсивности нередко наблюдается в отсутствии очевидных стимулов и могут быть связаны с аффективными расстройствами (тревога, депрессия).
По характеру боль условно подразделяют на острую, хроническую не злокачественную, хроническую злокачественную,
Боль обычно сочетается с признаками воспаления суставов, мягких тканей и / или мест прикрепления сухожилия к кости -( энтезит), реже имеет биомеханический характер или неврогенный характер.
Однако, во многих случаях боль связана одновременно с несколькими механизмами. Например, при остеоартрозе, боль нередко имеет как биомеханическую, так и воспалительную и сосудистую природу и может ассоциироваться с психоэмоциональными нарушениями.
Многообразие патофизиологических механизмов боли определяет использование для её подавления широкого спектра лекарственных средств, многие из которых обладают собственно "аналгетической" активностью.
Следует особо подчеркнуть, что хронический характер болей вынуждает пациентов принимать аналгетики непрерывно, в течении всей жизни.
Это, как и тот факт, что многие пациенты относятсятся к старшим возрастным группам, привлекает особое внимание не только к эффективности, но и к безопасности медикаментозного лечения болевых синдромов.

 НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. (NSAID)
Поскольку, как отмечалось, боль очень часто имеет воспалительную природу, она наиболее эффективно контролируется НПВП, подавляющими синтез важных медиаторов боли и воспаления - простагландинов.
Однако, даже кратковременный приём их в низких дозах может приводить к развитию побочных реакций (в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта), которые могут представлять серьёзную угрозу для здоровья и даже жизни пациентов.
Проблема безопасного применения этих препаратов особенно актуальна у лиц пожилого и старческого возраста, которые часто страдают разнообразными сопутствующими заболеваниями и вынуждены принимать большое число лекарственных средств, увеличивающих риск побочных эффектов, так называемых, нестероидных гормонов.
 Так, например, по некоторым оценкам, в США примерно 6-10 млн. Принимают НПВП и непрямые антикоагулянты , 1 млн. - метотрексат и каждый первый из пяти пациентов старше 35 лет - принимает низкие дозы аспирина.
Кроме того, их назначают более чем трети больных, страдающих артериальной гипертензией.
В то же время НПВП сами обладают способностью повышать артериальное давление и уменьшать эффективность гипотензивной терапии.
Несмотря на большое разнообразие, препараты этого класса лекарственных средств обладают общими положительными и отрицательными свойствами.
При различных заболеваниях и у разных больных наблюдаются определённые различия в" ответе" на тот или другой препарат, что диктует необходимость индивидуального подбора препаратов. Тем не менее, в целом НПВП в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковой аналгетической активностью, но существенно различаются по токсичности, особенно в отношении ЖКТ, печени и почек.
При этом, более сильные ингибиторы ЦОГ -1  индометацин) чаще вызывает побочные эффекты, чем препараты, обладающие сбалансированной активностью в отношении ингибиции изоферментов ЦОГ  ибупрофен, кетопрофен, диклофенак).
Наиболее безопасны  при сохранении достаточной аналгетической активности) "селективные" ингибиторы ЦОГ -2 (месулид - 100 мг) и особенно специфические - "коксибы" - такие как, рофекоксиб, целькокс, целербра, целекоксиб.
К относительно безопасным относятся короткоживущие (быстро всасывающиеся и быстро элиминирующиеся) препараты, которые не аккумулируются при нарушениях метаболических процессов у пожилых больных.
К ним относятся производные пропионовой кислоты, а также диклофенак и кетопрофен.
Интересно, что общая частота побочных эффектов у лиц пожилого возраста на фоне лечения кетопрофеном такая же, как и у больных молодого возраста, и не зависит от дозы препарата. Результаты недавнего исследования CLASS( Celecoxyb Long - term Safety Study ), в которое было включено 8000 больных остеоартрозом и ревматоидным артритом, свидетельствуют об очень высокой безопасности и эффективности целекоксиба и рофекоксиба.
Анализ полученных результатов продемонстрировал достоверное снижение частоты симптоматических и тяжёлых гастроэнтерологических побочных эффектов эндоскопически выявляемые язвы) и осложнений  перформативные язвы, обструкция, кровотечение) на фоне лечения названными препаратами по сравнению с такими" безопасными" НПВП, как диклофенак и ибупрофен.
Отмечена крайне низкая частота печёночных и почечных побочных эффектов, которые нередко являются причиной прерывания лечения.
 Общая частота отмен в связи с осложнениями у целекоксиба и рофекоксиба была достоверно значительно ниже, чем у других НПВП.
Учитывая, что эти препараты не ингибируют тромбоцитарную ЦОГ -1, и, следовательно, (в отличие от стандартных противовосплительных препаратов) не влияют на агрегацию тромбоцитов, оставался неясным вопрос: не приведёт ли приём этих спец. Препаратов к нарастанию частоты сердечно-сосудистых катастроф  инфаркта миокарда, инсульта).
Однако анализы базы данных, включавших 13000 больных леченных рофекоксибом и целекоксибом, не выявил какого либо увеличения частоты этих осложнений, как у больных с остеоартрозом, так и ревматоидным артритом.
Данные системы регистрации побочных эффектов лекарственных препаратов MedWatch комитета по контролю за лекарственными препаратами (FDA), свидетельствуют о крайне низкой частоте гастроэнтерологических побочных эффектов (1 на 10000 пациентов в год), что было сопоставимо с таковой у больных вообще не принимающих НПВП.
 АЦЕТОМИНОФЕН (парацетамол).
До последнего времени в качестве аналгетика первого ряда при остеоартрозе коленного сустава и тазобедренного суставов, а также при болях в спине, во многих странах мира рекомендовали пользоваться парацетамолом.
Эта рекомендация основывалась на данных контролируемых исследований, свидетельствующих о том, что он сходен по эффективности с ибупрофеном и напроксеном, не вызывает гастроэнтерологических побочных эффектов и не оказывает негативного влияния на хрящ.
Однако, в недавних исследованиях было показано, что ибупрофен, диклофенак + мизопростол, вызывают значительно более существенное уменьшение болей в суставах, как в покое, так и в движении, чем парацетамол.
Особенно эти различия были заметны у больных с выраженным хроническим болевым синдромом.
Исследования, проведенные в Великобритании и Ирландии по препаратам, вызвавшим смертельные исходы, выявили интересную закономерность.
За пять лет, с 1995 по 1999 года, препараты, в составе которых содержался парацетамол, послужили либо причиной смерти, либо сопутствовали ей в 2500 случаях.
По сравнению с героином, кокаином, экстази и марихуаной вместе взятым за этот же период - (1104 случая), парацетамол выглядит как настоящий серийный маньяк убийца!
 После несчастных случаев отравления парацетамолом в Ирландии были введены новые правила продажи.
Его можно купить только по рецепту врача и не более 12 таблеток в упаковке по 500 мг.
В Англии можно купить по рецепту врача не более 50 таблеток.
 Все парацетамол содержащие препараты в этих странах должны иметь предупреждающие надписи:

НЕ принимайте другие парацетамол содержащие препараты, а в случае передозировки немедленно обратитесь за медицинской помощью даже, если вы будете себя чувствовать нормально, в виду высокого риска необратимого поражения печени.!!!

Таким образом, ацетоминофен может быть альтернативой НПВП только у пациентов с умеренными, перbодически возникающими болями невоспалительной природы.
Следует напомнить, что безопасная доза составляет не более 4 г. На сутки (если нет заболевания печени и почек и врач полностью уверен в этом).
В тех случаях, когда пациент употребляет алкогольные напитки, описано развитие аналгетической нефропатии и поражение печени.
Кроме того, этот препарат удлиняет период полураспада непрямых антикоагулянтов, и при сочетанном применении этих препаратов необходим тщательный контроль протромбинового времени.

 ТРАМАДОЛ. (TRAMADEX)
В последние годы для оказания помощи при острых и хронических болях применяется синтетический аналгетик центрального действия - трамадол гидрохлорид, который является рацемической смесью двух энатиомеров и обладает двойным механизмом действия.
Его правовращающий энантиомер связывается с м-опиатными рецепторами, и ингибирует обратный захват серотонина.
Левовращающий энантиомер ингибирует обратный захват норадреналина.
Поскольку афинность трамадола к опиатным рецепторам примерно в 600 раз ниже, чем у морфина, и в 10 раз ниже, чем у кодеина, препарат редко проявляет побочные эффекты, характерные для опиоидов и не вызывает привыкания даже при длительном приёме.
Трамадол рекомендован при умеренных и сильных болях при остеоартрозе, а также при фибромиалгии.
Доза составляет 50-100 мг. Каждые 6 часов, но не более 300 мг. В сутки, что улучшает переносимость препарата.
 ПРИМЕНЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЯХ.
Согласно последним обзорам, применение антидепрессантов с целью аналгезии, эффект встречается в 74% случаях, среди популяции больных с хроническими болями.
1.Величина аналгетического эффекта не зависит от органической или психической основы боли.
2.Величина аналгетического эффекта не зависит от антидепресивной активности препарата.
Антидепресанты с более выраженным седативным эффектом могут быть использованы у пациентов с нарушением сна и для снижения привыкания к гипнотикам.
3.Не существует очевидных преимуществ в выборе антидепрессантов селективного действия.
Однако последние, обладающие низкой селективностью в ингибировании обратного захвата моноаминов, обладают большим анальгезирующим эффектом.

 Возможные побочные эффекты:
1.Холинергические: сухость во рту, неясность и затуманивание зрения, запоры, задержка мочеиспускания, синусовая тахикардия, головокружение.
2.Гистаминергические: сонливость, увеличение веса.
3.Адренергические: ортостатическая гипотензия, кардиотоксичность.

В настоящее время приоритетными при лечении хронической боли являются антидепрессанты обладающие сератонинэргической активностью.
Трициклические антидепрессанты - амитриптилин триптизол), доксепин ( синекван), кломипрамин (анафранил); селективные сератонинэргические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата сератонина в пресинаптической мембране - СОЗС - флуоксетин, сертралин (золофт), пароксетин (паксил), флювоксамин (феварин).
Для получения достаточного противоболевого эффекта, как показал опыт, суточная доза может быть достаточна трети, от среднетерапевтической, той самой дозы, которая вызывает антидепресивное действие.
Для примера можно взять препарат ЭЛАТРОЛЕТ- 10 мг. Медленный подъём дозы по 1 таб. В сутки перед сном ( 4 дня ) и каждые четыре дня вечером увеличивать по одной таблетке, пока доза не поднимется приблизительно до 30 мг.
Это занимает две недели.
Если плохо переносится, можно остановиться на двух таблетках.
В дальнейшем вести такого пациента ещё три недели и затем начать отменять по пол таблетки в три дня, до полной отмены.
Эффективность лечения хронического болевого синдрома возрастает при введении в терапию миорелаксантов центрального действия, что позволяет дополнительно разрывая круг, воздействовать на болевой синдром и оптимизировать функциональную активность центральной нервной системы.
 Кроме того, уменьшение мышечной напряжённости за счёт механизмов "обратной связи" позволяет достигать существенной редукции тревожного компонента расстройств.
Препаратом выбора среди центральных миорелаксантов является толперизол (мидокалм), в отличие от других миорелаксантов позволяющий сочетать лечение с применением любых психоактивных средств без риска возрастания побочных эффектов, развития синдрома отмены, зависимости и/ или кумуляции.
Совершенно естественным является лечение тяжёлых болевых синдромов на первом этапе - консервативными мероприятиями.
Современное патогенетическое лечение является комплексным.
Оно включает:
- Противоболевое воздействие на различные уровни формирования боли: - Воздействие на вазомоторно-биохимический компонент боли (избыточное выделение в тканях гистаминоподобных веществ, вегетативно-сосудистая дистония, ирритация периферических симпатических образований).
С этой целью назначают:
 Антигистаминные препараты - Prometazine, Ahyston, Disoramin, Nusideks, Oraktine, Hismanal, Cidalin, Ternalin, Telfast и т.д.
Вазоактивные средства - препараты никотиновой кислоты, теофилин, цикланделат, дипиридамол, изоксуприн, пентоксифиллин, риманаль гель, венорутон, компламин, и т.д.
b - адренергические препараты - дералин, тевакор.
Антисератониновые средства - елатролет, амитриптилин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, мапротилин, тримипрамин.
Антидепрессанты избирательного типа - флуоксетин, тразодон и т.д.
Антикининовые средства - стунарон,
Вегетативные гармонизаторы - беллатаминал, белласпон.
- Воздействие на подкорково - стволовом уровне, назначение нейролептиков фенотиазинового ряда - (тароктил, меллерил, ридазин) и и транквилизаторов - (вабен, сервиум ,ассивал, валиум);
- Воздействие на корковый уровень восприятия - назначение седативных и снотворных препаратов, антидепрессантов, противосудорожных средств -  эпанутин, карби, тегретол, терил, стилнокс);
- Проведение психотерапевтических мероприятий.
- Стимуляция эндогенных опиатов при помощи различных способов рефлексотерапии.

Современные фармакологические исследования продолжают поиск патогенетических препаратов.
Учённые полагают, что некоторые люди могут страдать от болей в спине из-за того, что их мозг обладает повышенной чувствительностью к действию различного рода раздражителей.
Например, незначительное прикосновение, которое в норме не определяется как боль, тем не менее вызывает сигнал боли в мозге у таких людей.
Так, для появления боли в мышцах, суставах и сухожилиях людей, страдающих фибромиалгией, сила внешнего сигнала должна быть в несколько раз ниже, чем здоровых людей.
 Исследователи предполагают, что пациенты, страдающие от болей в спине, обладают повышенной болевой чувствительностью в одних областях мозга и пониженной в других.
Учёные полагают, что возможно создание "карты путей" мозга, в которой будут обозначены зоны и степень активизации при болях.
Ближе всех в этом вопросе оказались японские специалисты. Они разработали методику вживлённых электродов в определённые участки мозга с автономным питанием размером с зерно пшеницы.
При хронических болях пациент нажимает кнопку пульта управления и получает раздражающий сигнал имплатанта, который "гасит" сигнал боли.
 КАКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ и насколько это эффективно?
Показания к операции при вертебральной патологии, как и во всех остальных случаях, должны быть по относительным или безусловным показаниям.
К безусловным показаниям относятся - состояния, угрожающие жизни или могущие привести к безусловной тяжёлой инвалидизации.
К относительным показаниям - длительный болевой синдром высокой интенсивности и безуспешная консервативная терапия.
Объём оперативной помощи, подход (задний, передний и т.д.) макро или микросекция, артроскопичесие или пункционные под рентгеном - зависит от множества конкретных особенностей организма больного, а также от вооружённости и опыта врача.
Нет и не может быть стандартных подходов, поскольку эта область не столько ремесло, сколько исскуство, где требуется талант, помноженный на трудолюбие и глубокие знания предмета.
Известно, что тенденция во всём мире - уменьшать количество макроопераций в пользу микро.
И в этой области достигнуты значительные успехи.
Задача любых операций на позвоночнике преследуют две цели:
- Во первых, необходимо убрать механическую причину, которая послужила причиной боли.
- Во вторых, стабилизировать подвижный действующий сегмент, создавая искусственный спондилез.
Задача, так называемого, второго плана - стандартизировать работу мышечного корсета и нормализовать микроциркуляцию пострадавшей области.
Создать условия для нормальных саногенетических реакций.
Если этого не делать, жаль времени потраченного на операцию.
Можно не сомневаться, что ситуация повторится.
Лечение суженного канала позвоночника очень сложная и тонкая тема.
Однако, понятно, что в зависимости от уровня, степени сужения, места сужения, возраста, дополнительных заболеваний, клинических проявлений - тактика ведения строго индивидуальна.
Однако, из опыта как моего, так и литературы на эту тему, становится понятно чего делать не надо и что, безусловно, может ухудшить клинику при сужении канала спинного мозга: в первую очередь это относится к любителям РАСШИРЕННОЙ мануальной терапии и 16 хиропрактов, вооружённых тракционными и дистракционными столами.
При имеющихся сужениях канала спинного мозга тракции и мануальная терапия могут резко ухудшить ситуацию, приведя к увеличению болей и общей клиники в лучшем случае или даже вплоть до полного пареза нижележащих отделов - в худшем.
Методы, направленные на резкий прилив крови - массаж, физиотерапия, грелки - могут резко ухудшить клинику.
Как становится понятным, методы выбора для врача остаются:
- акупунктура,
- гомеопатия и токсикология,
- а также оперативные методы.
Иногда могут быть полезны паравертебральные блокады.
Эпидуральные блоки, как правило, не эффективны.
КРАТКИЕ ВЫВОДЫ:
1.Позиция врача при оказании помощи при болях должна быть активна, никакой выжидательной позиции.
Не допускать перехода острого болевого синдрома в хронический болевой сндром, не затягивать страдания более трёх месяцев.
2.Обследование должно быть максимально информативным, быстро выполнено и в интересах дела, а не каких-либо других соображений.
3.Лечение должно соответствовать тяжести и длительности заболевания и должно быть комплексным и скоординированым между ведущими специалистами (терапевтом и вертебрологом).
Тактика лечения должна быть продиктована механизмом заболевания и возможностями саногенетических приспособительных реакций.
Особое внимание должно быть уделено пациентам, получающим антикоагуляны, антиритмики, гипотензивные препараты, а также страдающим глаукомой, перенесшим отслойку сетчатки.
Особую группу риска составляют больные с сахарным диабетом, почечной и печёночной недостаточностью, однопочковые и страдающие колаптоидными, судорожными, обморочными и алергическими состояниями.
4.Должна быть приемственность между врачами - специалистами в момент ведения сложного больного.
5.При острых болях применение такого препарата, как АБИТРЕН 75 мг + флексин 2 мл внутримышечно может служить не только препаратом выбора, но и иметь диагностическую ценность.
При мышечных болях он эффективен, а при корешковых - нет.
6.Применение противоболевых блокад при острых болях в спине оправдано как приемущественный метод выбора., чтобы обеспечить возможность передвижения и немедленно улучшить уровень жизни, а также, чтобы обеспечить возможность посещения дальнейшего амбулаторного лечения.
Длительное пребывание обездвиженного больного в постели (месяц и более) приводит к остеопорозу, ослаблению мышечного корсета, ухудшению деятельности почек и лёгких, нарушению координации движения.
7.При решении о тяжести заболевания больного должны быть исключены состояния, которые могут угрожать жизни больного.
8.Тактика ведения больных с болями в спине должна быть лимитирована двумя, максимум тремя месяцами.
В случае неэффективности комплекса палиативных методов лечения и в тех случаях, когда имеется явная корешковая симтоматика - необходимо убедить больного в необходимости оперативного вмешательства в требуемом обьёме.
Тактика дальнейшего выжидания приводит к некрозу крупного нервного ствола, уменьшению мышечной массы ноги и, в конечном счёте, к инвалидизации пациента.
Если пациент отказывается - это его право, а если врач ему этого не предложил - это тактическая ошибка.



Источник: http://www.best-manual.com/
Категория: Медицина | Добавил: severin-alex (25.07.2016)
Просмотров: 183 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Сделать бесплатный сайт с uCozCopyright MyCorp © 2017