Наблюдалось 8 больных с переломом зубовидного отростка II шейного позвонка (зуба аксиса) без смещения. Выявлен характерный для этой патологии симптомокомплекс, отличный от синдрома субокципитальных позвонков Руста.

Перелом зубовидного отростка II шейного позвонка (СП) является наиболее частой травмой верхнешейных позвонков [16]. Значительное смещение зуба аксиса (рис. 16) приводит к быстрому летальному исходу пострадавшего в связи с восходящим отёком спинного мозга и поражением бульбарных отделов ствола головного мозга [9,16]. Умеренное смещение зубовидного отростка СП в позвоночный канал (рис. 1а) приводит к нарастающей передней компрессии, которая клинически характеризуется выраженным болевым синдромом в шейно-затылочной области, усиливающимся при напряжении мышц шеи и малейших поворотах головы [8, 16]. Отмечается вынужденное положении головы в виде наклона и поворота головы в сторону, противоположную дислокации отломка зуба аксиса [8].

В дальнейшем возможно нарастание двигательных расстройств [16] и формирование у больного краниоспинального синдрома Богородинского [2]. В общем, клинические проявления атланто-аксиальных дислокаций зависят от их степени и направления: переднего, заднего и, редко, бокового [8].

При отсутствии смещения зубовидного отростка II шейного позвонка считается, что не будет и очевидной симптоматики, указывающей на наличие такого перелома. Именно поэтому, по данным [6], около половины случаев переломов зубовидного отростка СП не диагностируются в остром периоде. По данным [8], атланто-аксиальные дислокации диагностируются после травмы спустя несколько месяцев или даже лет примерно в трети случаев. Предполагается, что эти трудности в диагностике обусловлены, прежде всего, проекционными условиями рентгенографии верхнешейных позвонков, на которые наслаиваются другие костные структуры: нижняя челюсть, сосцевидные отростки. Также отмечается, что клинические симптомы при неосложнённых атлантоаксиальных дислокациях не выражены или даже отсутствуют, что тоже ухудшает их диагностику. Возможность невыявления относительно «свежих» переломов зубовидного отростка СП при рентгенографии шейного отдела позвоночника (ШОП) в стандартных проекциях отмечалась и другими авторами [7, 9]. Это, конечно, недопустимо, так как зуб аксиса является основой стабильности атлантоаксиального сочленения. А значит, при его переломе всегда сохраняется вероятность смещения отломка зубовидного отрост¬ка СП вместе с атлантом и черепом в сторону позвоночного канала, даже если его первоначально не было.

В 2001 году на курорте «Краинка»[7] впервые был выявлен больной с неконсолидированным переломом зубовидного отростка осевого позвонка без смещения и 1 типом перелома по [17], что позволило изучить имеющуюся у него клиническую симптоматику, которая оказалась отличной от известного синдрома Руста [11], возникающего при деструкции субокципитальных позвонков (CI и СП). Благодаря этому с 2001 года по настоящее время среди прибывших на санаторно-курортное лечение в «Краинку» удалось выявить ещё 7 человек с этой патологией и уточнить характерный для неё сим- птомокомплекс.

Наблюдалось 8 пациентов с неконсолидированным переломом зубовидного отростка II шейного позвонка без смещения. Среди них у 2 мужчин и 2 женщин был 1 тип перелома (отрывной перелом верхушки зубовидного отростка) (рис. 2а, 26, 3), а у 1 мужчины и 3 женщин выявлен 2 тип перелома (поперечный перелом основания зуба) (рис. 4а, 46) по [17]. Возраст больных - от 51 до 66 лет, средний возраст - 62 года. Среднее время существования у них перелома зуба аксиса до его диагностики составляло около года и 4 месяцев (15,7 месяцев), минимальное - 1 месяц, максимальное - 3 года 2 месяца. То есть средний возраст пациентов на момент получения травмы был 60,7 лет. В 7 случаях повреждающий удар был не очень большой силы (падение головой о край ванной, бордюр тротуара, ребро батареи водяного отопления с высоты своего роста или с табуретки). В 1 случае [7] удар был большой силы (лопнувшим под грузом тросом на стройке) и пришёлся на область нижней челюсти и сосцевидного отростка справа. Во всех 8 случаях отмечался эпизод кратковременной (минуты) потери сознания после травмы, а также лёгкая антеретроградная амнезия. У 5 женщин и 1 мужчины рентгенологически также выявлялись признаки остеопороза. У 2 мужчин с I типом перелома зуба аксиса остеопороз не выявлялся, но у них и травмирующий фактор был более сильный, чем у других (удар лопнувшим тросом и падение на батарею с табуретки).

Обследование больных включало в себя:

1. Оценку неврологического статуса.

2. Пальпаторное исследование паравертебральных мышц, мышц подзатылочной области и плечевого пояса.

3. Исследование активных движений в шейном отделе позвоночника (ШОП).

4. Обследование пассивных движений в каждом шейном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) - то есть проводилась полная мануальная диагностика ШОП [12, 13, 14].

5. Рентгенологический метод: обязательно делались рентгенограммы ШОП в стандартных прямой и боковой проекциях, зубовидного отростка СП в прямой задней проекции через открытый рот [4, 5, 9, 13, 14, 17].

Все эти пациенты:

1. Предъявляли жалобы на ноющие боли в затылке и в верхнешейном отделе позвоночника при движениях головой, стихающие в покое.

2. Активные движения в ШОП у них были затруднены в связи с появлением или усилением боли в затылке во всех случаях, появлением головокружения в 4 случаях (все - при 2 типе перелома) и в 1 случае (также при 2 типе перелома) - с появлением онемения лица. Показателен следующий тест: Врач стоит сзади от сидящего на стуле больного и просит пациента посмотреть назад и вправо, а затем назад и влево. На данную просьбу врача больной с неконсолидированным переломом зуба аксиса разворачивается как вправо, так и влево всем корпусом без предварительного поворота головы. Это отличает данных больных от больных с цервикаго. Последние всегда могут в одну из сторон немного повернуть голову (чаще - более чем на 15°), а затем уже совершают «доворот» туловищем. То есть при цервикаго имеется асимметрия симптоматики: ограничение поворота головы и болевой синдром более выражены с одной из сторон. А у пациентов с несмещённым переломом зубовидного отростка СП эта симптоматика симметричная.

3. При попытке обследования пассивных движений в шейных ПДС возникает выраженное двустороннее тоническое напряжение подзатылочных мышц. При попытке исследования ротации шейных ПДС в положении больного сидя: при прямом положении головы - оно возникает при повороте головы менее чем на 15° в любую из сторон. У больных со 2 типом перелома зуба аксиса при попытке наклона головы вперёд также возникало такое мышечное напряжение. У больных с 1 типом перелома возможно было аккуратно наклонить голову вперёд до соприкосновения подбородка с грудной клет¬кой. Однако при попытке повернуть голову в стороны в этом положении максимального наклона шеи вперёд (исследование ротации в сегменте Cl - II по [12,13, 14]) - это мышечное напряжение возникает при повороте менее чем на 5° равномерно с 2 сторон. То есть вновь обращает на себя внимание симметричность симптоматики.

4. В положении больного лёжа на спине: при создании неподвижности в сегменте CI-CII (фиксация ладонью врача подзатылочной области) пассивный наклон шеи больного вперёд возможен более чем на 45° без нарастания боли в затылке и субокципитальной области, а также без появления равномерного двустороннего напряжения мышц подзатылочной области. Без надёжной фиксации субокципитальной области ладонью врача боль и двустороннее напряжение мышц или возникают, или резко усиливаются на значительно меньшем углу пассивного наклона шеи пациента вперёд: около 15-20°. Этот клинический признак отличает напряжение подзатылочных мышц при неконсолидированном переломе зубовидного отростка II шейного позвонка от ригидности затылочных мышц при менингеальном и псевдоменингеальном синдромах [1, 2, 11. 15]. Поэтому для описания напряжения субокципитальных мышц у данных больных лучше использовать термин не «ригидность», а «симме¬тричный дефанс подзатылочных мышц», чтобы подчеркнуть: во-первых, разный механизм возникновения защитного мышечного напряжения в случаях менингеальных синдромов и при переломе зуба аксиса, а во-вторых, то, что при надёжной фиксации CI-II ПДС при пассивном сгибании шеи дефанс подзатылочных мышц пропадёт или уменьшится, а ригидность затылочных мышц - не изменится. Термин «дефанс подзатылочных мышц» предлагается и потому, что напряжение подзатылочных мышц при неконсолидированном переломе зуба аксиса без смещения очень похоже на то, как напрягаются мышцы передней брюшной стенки при «остром животе». А для последнего в хирургии традиционно применяется термин «дефанс мышц передней брюшной стенки».

5. Феномен Руста [11 ] (больному трудно удерживать голову в обычном положении, при изменении положения больной рефлекторно подпирает голову рукой) не наблюдался ни у одного из описываемых больных. При отсутствии движений в сегменте CI-II поддержание головы в обычном положении у них трудностей не вызывало. При движениях подпирание головы рукой у данных пациентов также не отмечено. Невралгии тройничного нерва, поражения языкоглоточного нерва, тахикардии - также характерных для синдрома Руста [11] - не выявлено ни в одном из наблюдавшихся случаев перелома зубовидного отростка СИ (без смещения).

6. При мануальном обследовании остистого отростка II шейного позвонка [12-14] отмечено, что при малейшей пассивной ротации головы сразу же возникает и смещение остистого отростка аксиса в сторону поворота. После чего быстро возникают мышечный дефанс и боль, иррадиирующая в подзатылочную область. Симметричная симптоматика наблюдается и с противоположной стороны.

7. При пальпации подзатылочной области у этих больных всегда отмечается болезненность ниж¬них косых мышц головы, одинаковая с двух сторон, и остистого отростка II шейного позвонка. Одна¬ко наибольшая болезненность при пальпации была выявлена между остистым отростком СП и затылочной костью. Даже при небольшом наклоне головы вперёд болезненность остистого отростка аксиса и промежутка между ним и затылочной костью при пальпации усиливается.

8. У 6 из 8 пациентов наблюдалась также болезненность при пальпации поперечных отростков II шейного позвонка - равномерная с 2-х сторон. При этом боль иррадиировала в затылок и подзатылочную область. У 2 пациентов, имевших давность неконсолидированного перелома зуба аксиса более 2,5 лет, данный симптом не отмечался. У них был 1 тип перелома по [17].

9. При исследовании симптома Нери всегда происходила иррадиация боли в подзатылочную область.

10. Другая неврологическая симптоматика при переломе зубовидного отростка СП без смещения может отсутствовать (4 пациента с 1 типом перелома) или быть скудной: нистагм, лёгкая девиация языка, лёгкие интенция и промахивание при координаторных пробах (4 пациента со 2 типом перелома). Её, если не учитывать вышеперечисленную симптоматику, легко можно расценить как последствия черепно-мозговой травмы.

11. У 4 пациентов отмечалось усиление имеющихся симптомов и появление новых (например, гипостезии по диссоциированному типу в III зоне Зельдера слева у 1 больного) после мануальной диагностики подвижности шейных ПДС. Кроме того, у них отмечалось «мерцание» неврологической симптоматики в течение дня: усиление её после двигательной нагрузки и уменьшение вплоть до полного исчезновения после отдыха. Наличие этого симптома при переломе зубовидного отростка аксиса (правда, без уточнения типа перелома и наличия смещения отломков зуба) ранее отмечалось и другими авторами [10]. В нашем случае все эти 4 пациента были со 2 типом перелома зуба аксиса [17].

12. У 7 больных перелом зубовидного отростка СП был выявлен уже на боковой (рис. 4а, 46) рентгенограмме ШОП. У больного, у которого перелом зуба аксиса существовал менее 1 месяца (21 день), на боковой рентгенограмме ШОП перелом зуба аксиса достоверно выявлен не был ([7], рис. 3) ввиду объективных трудностей его визуализации [8,9], которые обсуждались выше. Рентгенограммы зубовидного отростка СП в прямой задней проекции через открытый рот [4, 5, 13, 14, 17] выявили его перелом у всех 8 пациентов (рис. 2а, 26, 5а, 56).

Случаев, когда у больного имелись вышеописанные симптомы, а на рентгенограммах (ШОП в боковой проекции и/или зубовидного отростка СП в прямой задней проекции через открытый рот) перелом не выявлялся, - отмечено не было. Поэтому можно отметить, что неконсолидированному перелому зубовидного отростка II шейного позвонка без смещения отломков соответствует свой симптомокомплекс (синдром), который помогает его клинической диагностике: помогает заподозрить наличие самого перелома зуба аксиса и предположить тип его перелома. Этот синдром отличается от синдрома Руста, возникающего при деструкции одного или двух верхнешейных позвонков, а также от синдрома Богородинского, возникающего при атлантоаксиальной дислокации.

Для лучшей иллюстрации вышесказанного приведём краткую выписку из истории болезни.

Больная К., 63 года. За 2 месяца до осмотра поскользнулась и упала дома, ударилась теменно-затылочной областью о ребро батареи отопления. Потеряла сознание. Была лёгкая антеретроградная амнезия, в течение 2-3 дней беспокоила тошнота. С тех пор стали беспокоить боли в подзатылочной области и кратковременные головокружения несистемного характера. Принимала нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, витамины, ноотропы. электрофорез йодистого калия - без эффекта. За эти два месяца рентгенограмма ШОП пациентке назначена не была. При этом невролог районной поликлиники назначил ей массаж шейно-воротникового отдела позвоночника, после первого же сеанса которого произошло усиление боли в затылке и подзатылочной области. В связи с чем пациентка отказалась от массажа и прибыла на курорт «Краинка» для грязелечения и мануальной терапии.

При осмотре: Черепно-мозговые нервы - без патологии. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук, ног D = S, средней живости. Брюшные рефлексы (все) не определялись из-за дряблости передней брюшной стенки. Парезов, патологических рефлексов, нарушений чувствительности не определяется. Координаторные пробы - норма с двух сторон. В позе Ромберга - устойчива. При ис¬следовании симптома Нери отмечается усиление боли в затылке. Одновременно с этим происходит возникновение симметричного мышечного дефанса в подзатылочной области. Резко ограничены активные и пассивные движения в верхнешейных сегментах. Имеется умеренная болезненность нижних косых мышц головы и поперечных отростков II шейного позвонка с 2-х сторон равномерно уже при их лёгкой поверхностной пальпации. При усилении давления на них боль также начинает иррадиировать в затылок и подзатылочную область. Имелась также значительная болезненность при пальпации остистого отростка СИ и особенно области между ним и затылочной костью. После проведения обследования пассивных движений в шейных ПДС (особенно при исследовании в сегменте CI-II) возникал мелкоамплитудный, быстроистощающийся нистагм влево, лёгкая атаксия при пальце-носовой пробе слева. Указанная неврологическая микросимптоматика отмечалась около минуты после проведения вышеуказанного обследования. Пробы на выявление ригидности затылочных мышц и симптома Нери (в положении больной лёжа на спине) без дополнительной фиксации ладонью врача затылка и подзатылочной области пациентки приводили не только к возникновению симметричного мышечного дефанса и увеличению болевого синдрома в этих областях, но и к возникновению лёгкой гипостезии по диссоциированному типу в III зоне Зельдера справа. Последняя отмечалась в течение 0,5-1,5 минут после проведения этих обследований. Согнуть шею более чем на 10-15° не удавалось из-за возникновения симметричного мышечного дефанса и усиления боли в подзатылочной области. При фиксации ладонью врача затылка и подзатылочной области пациента у последнего сгибание шеи - без усиления неврологической симптоматики и боли - возможно до 40-45°. Рентгенография ШОП в боковой проекции и зуба аксиса в прямой задней проекции через открытый рот подтвердили диагноз перелома зубовидного отростка II шейного позвонка 2 типа [17] у данной больной, а также выявили признаки остеопении (рис. 6а, 66).

По данным [14], в большинстве случаев при переломе зубовидного отростка аксиса использование только наружной иммобилизации не приводит к развитию костной мозоли и консолидации области перелома, что приводит к необходимости хирургической тактики при таких повреждениях. Оперативное вмешательство выполняется преимущественно трансоральным доступом с последующей фиксацией зубовидного отростка различными материалами [8.16]. Поэтому все 8 больных, у которых был выявлен перелом зуба аксиса, были реэвакуированы по месту жительства с рекомендацией дальнейшего лечения у нейрохирурга.

1. Неконсолидированный перелом зуба аксиса (без атлантоаксиальной дислокации) может быть выявлен по характерному, соответствующему только ему синдрому. Причём, изучая клинические проявления, можно предположить - это 1 или 2 тип перелома: то есть отрывной перелом верхушки зубовидного отростка II шейного позвонка или поперечный перелом его основания.

2. Этот синдром легко может быть выявлен при первичном осмотре больного, если дополнительно к стандартному неврологическому осмотру будет применяться и мануальная диагностика подвижности шейных ПДС.

3. Рентгенография зубовидного отростка осевого позвонка в прямой задней проекции через открытый рот всегда позволяет выявить его неконсолидированный перелом без атлантоаксиальной дислокации в случаях, когда невозможно провести его компьютерную томографию (КТ). КТ зуба аксиса, по данным [16], является «золотым стандартом» для диагностики данной патологии. А рентгенография ШОП в боковой проекции этот вид перелома по объективным причинам [8, 9,17] выявляет не всегда, особенно 1 тип перелома.

4. Хотя данная патология встречается чрезвычайно редко в практике мануального терапевта, но при отсутствии её своевременной диагностики попытка мануального лечения таких пациентов может привести к летальному исходу сразу же после манипуляции. Данное заболевание ещё раз подчёркивает чрезвычайную важность тщательных мануальной диагностики и неврологического осмотра перед мануальным лечением.