Н.Н. Зинянов, Н.Т. Зиняков ГБУЗ Областная клиническая больница № 2, Ростов-на-Дону, Россия

 

РЕЗЮМЕ 

В статье отражены результаты обследования 731 больного с грыжами межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника, осложненных радикулопатией. Целью исследования явилось изучение особенностей вертебральной биомеханики при компрессионно-радикулярных синдромах. Пациентам выполнялись стандартная и функциональная спондилография, а также магнитно-резонансная томография. Проведенное исследование позволило выявить ряд особенностей биомеханики шейного региона, на основании чего были выделены различные варианты функциональных биомеханических изменений, которые были разделены натри группы: патогенетические (P-варианты), саногенетические (S-варианты) и патосаногенетические (смешанные, PS-варианты).

Ключевые слова: грыжи межпозвонковых дисков, патогенетические, пато-саногенетические, саногенетические, функциональные биомеханические изменения.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время вопрос терапии пациентов с грыжами шейных межпозвонковых дисков, осложненных компрессионной радикулопатией, остается сложной, не решенной задачей [3-6]. Очевидно, что краеугольным при лечении данной категории пациентов является вопрос эффективного, быстрого, атравматичного разрешения спондило-радикулярного конфликта. Данный аспект представляется еще более актуальным в свете имеющихся в литературе данных о том, что через 1 месяц от момента манифестации корешкового синдрома в компримированном корешке появляются морфологические изменения, которые становятся необратимыми через 3 месяца компрессии [3].

Это свидетельствует о том, что декомпрессионные мероприятия должны проводиться в сжатые сроки. При этом указанная чувствительность невральной ткани к повреждению ставит задачу разработки не только быстрых, но и щадящих способов декомпрессии, не сопровождающихся травматизацией корешковых и окружающих их вертебральных структур. В данном аспекте актуальным представляется изучение основных механизмов формирования спондилорадикулярного конфликта, роли структурных и функциональных факторов стенозирования межпозвонкового отверстия в развитии корешковой компрессии, оценка выявленных функциональных нарушений биомеханики с позиции их компрессионно-декомпрессионного потенциала и разработка на основании этих патогенетически обоснованных способов декомпрессии.

Целью исследования явилось изучение особенностей биомеханики шейного отдела позвоночника у пациентов со спондилогенными цервикальными компрессионными радикулопатиями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В группу наблюдений был включен 731 больной (430 мужчин и 301 женщина) со спондильгенными корешковыми синдромами шейной локализации в возрасте от 19 до 65 лет. У всех больных выявлялись грыжи межпозвонковых дисков. Они чаще локализовались на уровне CV_VI (39% случаев) и CVI VII (31,9%), реже на уровне CIV V (6%), C^Th, (4%) и CIII IV (2,1%) дисков. Сочетанные поражения наблюдались в 17% случаев. Наиболее часто поражались корешки С6 (50,1%) и С7 (44,2%), реже С5 (5,1%), С8 (4,8%) и С4 (1,9%). Преобладали монорадикулярные поражения (94%). Правосторонние радикулопатии отмечались в 53,1% случаев, левосторонние - в 46,9% (описанные в статье нарушения приводятся для правосторонней радикулопатии).

Всем пациентам выполнялось исследование неврологического, вертеброневрологического статуса и мануальное обследование. Объективизацию биомеханических и структурных изменений проводили на основании данных спондилографии (стандартной и функциональной) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование позволило выявить у пациентов соддандидогенными цервикальными радикулопатиями ряд особенностей биомеханики шейного региона, на основании чего были выделены варианты функциональных биомеханических изменений, анализ которых проводился с позиции оценки возможности их влияния на размеры межпозвонкового отверстия на уровне и стороне компрессии корешка спинномозгового нерва. В зависимости от этого все возможные варианты биомеханических изменений были разделены на три группы: патогенетические (P-варианты), саногенетические (S-варианты) и пато-саногенетические (смешанные, PS-варианты).

I. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ (Р-ВАРИАНТЫ)

Патогенетические варианты наблюдались в 82% (599 больных) случаев. Их основной характеристикой являлось наличие на уровне корешковой компрессии помимо органических изменений, приводящих к сужению межпозвонкового отверстия, также и патогенетического функционального блока (ФБ), обеспечивающего развитие дополнительного сужения данного отверстия. Среди них выделяли трехплоскостные, одноплоскостные, двухплоскостные и одно-двухплоскостные варианты.

1. Патогенетические трехплоскостные варианты (Р 3-варианты)

Данные варианты характеризовались постепенным формированием грыжи и дополнительных структурных факторов стенозирования межпозвонкового отверстия. Среди них выделялись: а) факторы вертикального стенозирования - органические изменения, приводящие к уменьшению высоты (вертикального размера) межпозвонкового отверстия (снижение высоты межпозвонкового диска); б) факторы горизонтального стенозирования - органические изменения, обеспечивающие уменьшение передне-заднего размера межпозвонкового отверстия (задние остеофиты, спондилороз, спондилопериартроз, гипертрофия желтой связки, ретроспондилолистез). Это приводило постепенному формированию структурного стеноза межпозвонкового отверстия, который, однако, с момента формирования биомеханических нарушений носил относительный характер, поскольку вызывал клинической картины радикулопатии. В дальнейшем, при формировании соответствующего трехплоскостного ФБ присоединялись функциональные факторы стенозирования межпозвонкового отверстия, такие как экстензия и латерофлексия в сторону поражения (факторы вертикального стенозирования), а также ротация в здоровую сторону (фактор горизонтального стенозирования). Это приводило к тому, что структурный стеноз трансформировался в структурно-функциональный, становясь при этом абсолютным, что проявлялось появлением клинической картины радикулярного синдрома.

У большинства пациентов с корешковым синдромом, имеющих на уровне компрессии трехплоскостные ФБ, отмечается острое начало радикулярных клинических проявлений, решающею роль в возникновении которых играют факторы статодинамической перегрузки.

Патогенетический трехплоскостной мышечный экстензионно-латерофлексионно-ротационный вариант (Р Зт ESR-вариант) встречался у 125 (16,4%) больных и характеризовался наличием на уровне спондилогенной корешковой компрессии на стороне поражения ФБ типа ESdRd, который захватывал один позвоночнодвигательный сегмент (ПДС). Он носил патогенетический характер, поскольку приводил к уменьшению вертикального размера межпозвонкового отверстия за счет экстензии и латерофлексии, направленной в сторону поражения. Нейровизуализационное исследование выявляло у большинства больных с данным типом нарушения цервикальной биомеханики протрузии (110 человек или 88%), реже наблюдались экструзии (15 больных или 12%). Грыжи имели фораминальное направление, их максимальный сагиттальный размер составлял в среднем 1,75±0,17 мм. Как правило, выявлялись 2-3 дополнительных структурных фактора стенозирования межпозвонкового отверстия.

Патогенетический трехплоскостной суставной экстензионно-латерофлексионно-ротационный вариант (Р 3jESR-вариант) наблюдался у 120 (17,1%) больных и характеризовался наличием на уровне спондилогенной корешковой компрессии на стороне поражения корешка ФБ типа ESdRs, который захватывал один ПДС. Функциональный блок приводил как к вертикальному (за счет экстензии и направленной в сторону поражения латерофлексии), так и к горизонтальному (за счет ротации, направленной в противоположную от компремированного корешка сторону) стенозированию межпозвонкового отверстия. По данным магнитно-резонансной томографии, преобладали протрузии (109 случаев или 91%), у некоторых пациентов выявлялись сублигаментарные (субаннулярные) экструзии (11 случаев или 9%). Размер их составлял 1,69+0,16 мм. Определялось заднелатеральное или фораминальное направление. Выявлялось наличие не более одного дополнительного структурного фактора стенозирования межпозвонкового отверстия, а в ряде случаев и их полное отсутствие.

Патогенетический трехплоскостной мышечный флексионно-латерофлексионно-ротационный вариант (Р Зт FSR-вариант) встречался у 137 (18,7%) больных и характеризовался наличием на уровне спондилогенной корешковой компрессии на стороне, противоположной пораженному корешку ФБ типа FSdRd, который захватывал один ПДС. Патогенетический характер ФБ определялся вертикальным стенозированием, развивающимся за счет латерофлексии, направленной в сторону компрессии корешка. При данном варианте биомеханических нарушений встречались сублигаментарные (субаннулярные) экструзии, которые могли иметь как заднелатеральное, так и фораминальное направление. Максимальный сагиттальный размер их составлял 2,89±0,23 мм. Характерным было присутствие трех-четырех дополнительных структурных факторов стенозирования межпозвонкового отверстия.

Патогенетический трехплоскостной суставной флексионно-латерофлексионно-ротационный вариант (Р 3j FSR-вариант) наблюдался у 130 (17,8%) больных и характеризовался наличием на уровне спондилогенной корешковой компрессии на'стороне, противоположной пораженному корешку ФБ типа FSdRs, который захватывал один ПДС. Он носил патогенетический характер, поскольку латерофлексия была направлена в ту же, а ротация - в противоположную от компремированного корешка сторону, что приводило, соответственно, к вертикальному и горизонтальному стенозированию межпозвонкового отверстия. У пациентов с данным вариантом МРТ выявляла сублигаментарные экструзии заднелатерального и парамедианного направления с сагиттальным размером 2,57±0,21 мм. Типичным считалось выявление двух-трех дополнительных структурных факторов стенозирования межпозвонкового отверстия.

2. Патогенетические одноплоскостные варианты (Р 1-варианты)

Одноплоскостные патогенетические варианты встречались у 4,2% (31 человек) пациентов. Они, в отличие от трехплоскостных, характеризовались тем, что ФБ в них был первичен и являлся одним из ключевых факторов формирования грыжи диска, поскольку блокирование создавало асимметрию ПДС с локальной перегрузкой медианно-парамедианной или латеральной части задней полуокружности фиброзного кольца диска блокированного ПДС. Обусловленная этим регулярная травматизация кольца приводила к его дистрофическим изменениям, а локальное сближение тел позвонков, характерное для данных ФБ, создавая сплющивающий эффект, приводило к появлению начального выпячивания диска преимущественно медианно-парамедианного, диффузного (при экстензионном блоке) или заднелатерального, фораминального (при латерофлексионном блоке) направления. По имеющимся сведениям [1, 2], экстензионный ФБ имеет внутрикостный, латерофлексионный - связочный, а ротационный - дуральный генез. Таким образом, первичное формирование данных ФБ приводило, с одной стороны, к развитию относительного функционального стенозирования межпозвонкового отверстия, а с другой - создавало локальную персистирующую биомеханическую перегрузку ПДС, приводящую к постепенному формированию грыжи диска, являющейся структурным фактором стенозирования межпозвонкового отверстия. В результате стеноз отверстия становился функционально-структурным, оставаясь при этом еще какое-то время относительным.

Патогенетический одноплоскостной экстензионный вариант (Р1 Е-вариант)

Данный вариант наблюдался у 12 (1,6%) больных и характеризовался наличием на уровне спондилогенной корешковой компрессии патогенетического билатерального одноплоскостного ФБ экстензионного (Е) типа, захватывающего чаще один, реже несколько ПДС и приводящего к двухстороннему уменьшению вертикального размера межпозвонкового отверстия. В случае постепенного начала клинической картины (8 пациентов) на МРТ выявлялись диффузные или локальные (медианно-парамедианные) сублигаментарные экструзии (7 пациентов) и протрузии (1 случай) размером 3,56±0,37 мм. Типичным было присутствие 4-5 дополнительных структурных факторов стенозирования межпозвонкового отверстия. При остром же начале радикулярной симптоматики (4 случая) характерным было присутствие медианно-парамедианныхтранслигаментарных (3 пациента) и сублигаментарных (1 случай) экструзий размером 3,97±0,41 мм, а также 2-3 дополнительных структурных фактора стенозирования межпозвонкового отверстия.

Патогенетический одноплоскостной латерофлексионный вариант

(Р 1 S-вариант) встречался у 11 (1,5%) пациентов. При нем на уровне компрессии выявлялся одноплоскостной ФБ в виде латерофлексии в сторону компрессии корешка, захватывающего обычно один ПДС и приводящего к вертикальному стенозированию межпозвонкового отверстия. В случае медленного развития симптоматики радикулопатии (7 пациентов) при нейровизуализационном исследовании выявлялись заднелатеральные или фораминальные сублигаментарные (субанну- лярные) экструзии (6 случаев) и протрузии (1 случай) размером 3,17±0,35 мм. Присутствовало обычно 3-4 дополнительных структурных фактора стенозирования межпозвонкового отверстия. В случае острого начала (4 случая) характерным было присутствие транслигаментарных (трансан- нулярных) (3 пациента) и сублигаментарных (1 пациент) экструзий той же локализации размером 3,56±0,39 мм, а также 1-2 дополнительных структурных фактора стенозирования межпозвонкового отверстия.

Патогенетический одноплоскостной ротационный вариант

(Р 1 R-вариант). Отличительной особенностью данного варианта, наблюдавшегося у 8 (1,1%) больных, являлось наличие на уровне спондилогенной корешковой компрессии патогенетического одноплоскостного ФБ в виде ротации позвонка в противоположную от компрессии сторону, захватывающего, как правило, один ПДС и приводящего к уменьшению горизонтального размера межпозвонкового отверстия. Клиническая картина радикулопатии развивалась у некоторых больных постепенно (5 наблюдений), а у некоторых остро (3 наблюдения). В обоих случаях выявлялись заднелатеральные или фораминальные сублигаментарные (субаннулярные) экструзии (8 больных) размером 3,25±0,36 мм и 2-3 дополнительных структурных фактора стенозирования межпозвонкового отверстия.

3. Патогенетический двухплоскостной вариант - латерофлексионно-ротационный (Р 2 SR-вариант) - характеризовался наличием на уровне спондилогенной корешковой компрессии патогенетического двухплоскостного ФБ типа SR, характеризующегося разнонаправленной латерофлексией и ротацией и являющегося составной частью групповой нейтрадудей дисфункции, включающей несколько ПДС. Патогенетический характер ФБ определялся развитием латерофлексии в больную сторону, что приводило к уменьшению вертикального размера межпозвонкового отверстия, а также ротации в противоположную сторону, что приводило к его горизонтальному стенозированию. Данный вариант встречался в 5,9% (43 больных) случаев. Подобно одноплоскостным патогенетическим вариантам, он обычно предшествовал развитию грыжи диска, создавая условия для его локальной биомеханической перегрузки на стороне латерофлексии. Перегруженными в данной ситуации оказывались латеральные отделы диска, что вызывало их дистрофию с последующим появлением грыжи и переходом функционального стеноза в функционально-структурный. Клиническая картина чаще (35 больных) развивалась медленно, исподволь, за счет постепенного увеличения размеров грыжи и количества дополнительных структурных факторов стенозирования межпозвонкового отверстия, реже (8 больных) стремительно, в результате разрыва фиброзного кольца и быстрого нарастания грыжевой массы. В первом случае выявлялись сублигаментарные (субаннулярные) экструзии (26 пациентов) и протрузии (9 больных), заднелатерального или фораминального направления с сагиттальным размером 2,97±0,27 мм и наличием 2-3 дополнительных структурных факторов стенозирования межпозвонкового отверстия. Во втором случае определялись транслигаментарные (трансаннулярные) (7 случаев) и сублигаментарные (1 случай) экструзии такого же направления размером 3,11 ±0,35 мм с наличием 1-2 дополнительных структурных факторов стенозирования. Латерофлексионно-ротационный ФБ грыжевого ПДС существовал в рамках групповой дисфункции. При этом шейная сколиотическая дуга нередко фактически была шейно-грудной, начинаясь с верхнегрудных и переходя на нижнешейные позвонки. Зачастую она была одной из дуг сколиоза, захватывающего и другие отделы позвоночника.

4. Патогенетический одно-двухплоскостной вариант - экстензионно-латерофлексионно- ротационный (Р1-2 E-SR-вариант). Данный вариант встречался в 2,1% (15 больных) всех случаев радикулопатий и характеризовался одновременным присутствием на уровне спондилогенной корешковой компрессии одноплоскостного двухстороннего патогенетического ФБ экстензионного типа (Е), который захватывал, как правило, один ПДС, и двухплоскостного ФБ типа SR с наклоном в сторону поражения и ротацией в противоположную сторону, являющегося составной частью групповой дисфункции, захватывающей несколько ПДС. Патогенетический характер нарушений биомеханики обусловливался вертикальным (за счет экстензии и латерофлексии в больную сторону) и горизонтальным (за счет ротации в противоположную от компремированного корешка сторону) стенозированием межпозвонкового отверстия. Также создавались условия для перегрузки парамедианно-латеральных отделов межпозвонкового диска, с последующим формированием грыжи. Часто (69%) грыжи располагались на вершине сколиотической дуги. Нередким (31%) было и формирование нескольких грыж дисков, поскольку дисфункция простиралась на несколько ПДС.

Возможность одновременного сосуществования нейтральной дисфункции вместе с экстензионной установкой позвонков могла быть обусловлена следующими причинами: а) первичным формированием сколиотической деформации на фоне реакции сглаживания или исчезновения шейного лордоза, которая, вызывая расхождение суставных фасеток и создавая нейтральность шейных ПДС, делала возможным (согласно первому закону Фриетта) возникновение двухплоскостных дисфункций; б) вторичным развитием лордотической деформации; в) большей обширностью сколиотической и локальностью лордотической деформации.

Клиническая картина как при одно-, так и при двухплоскостных вариантах развивалась чаще (10 больных) медленно, реже (5 пациентов) быстро. И в том и другом случае грыжи имели парамедианное или заднелатеральное направление. Однако при постепенном начале это были в основном сублигаментарные экструзии (8 случаев), изредка протрузии (2 случая) размером 2,76±0,23 мм с наличием 2-3 дополнительных структурных факторов стенозирования межпозвонкового отверстия. В острых случаях появления радикулярной симптоматики выявлялись главным образом транслигаментарные (4 пациента), реже сублигаментарные (1 пациент) экструзии размером 2,98±0,30 мм без или с наличием, как правило, не более одного дополнительного фактора стенозирования межпозвонкового отверстия.

II. САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ (S-ВАРИАНТЫ)

Встречались в 14% (102 человека) случаев. Их основная особенность заключалась в том, что на уровне спондилогенной корешковой компрессии наряду с грыжей диска и дополнительными структурными факторами стенозирования межпозвонкового отверстия выявлялся саногенетический ФБ, направленный на функциональное дестенозирование межпозвонкового отверстия. Данная саногенетическая реакция, являясь необходимой, но недостаточной, не обеспечивала в полной мере его адекватное расширение, что обусловливало появление радикулярных симптомов. Для оценки полноты функциональных биомеханических саногенетических изменений и разделения вариантов с полной и неполной саногенетической реакцией были выделены функциональные факторы дестенозирования межпозвонкового отверстия, то есть варианты пространственного расположения верхнего позвонка грыжевого ПДС, обеспечивающие расширение межпозвонкового отверстия на уровне корешковой компрессии. К ним относили: функциональные факторы вертикального дестенозирования - изменения положения позвонка, обеспечивающие увеличение вертикального размера межпозвонкового отверстия (флексия, латерофлексия в здоровую сторону); функциональный фактор горизонтального дестенозирования - изменения положения позвонка, обеспечивающие увеличение переднезаднего размера межпозвонкового отверстия (ротация в сторону компрессии корешка). При этом саногенетические реакции чаще были полисегментарными и имели одно-двух- или двухплоскостной характер. Реже встречались одноплоскостные варианты, которые, за исключением флексионного, чаще были мононтарными.

1. S-варианты с неполной саногенетической реакцией

Встречались в 8,1% (59 пациентов) случаев и характеризовались присутствием не всех трех, только части (одного или двух) функциональных факторов дестенозирования межпозвонкового отверстия.

А. Саногенетические одноплоскостные варианты (S 1варианты). Встречались у 4% (29 человек) больных с радикулопатиями. При них присутствовал один функциональный фактор дестенозирования межпозвонкового отверстия, а ФБ, его обеспечивающий, был ноплоскостным. При этом происходило увеличение либо вертикального, как при флексионном латерофлексионном вариантах, либо горизонтального, как при ротационном варианте, размерам межпозвонкового отверстия. Основной патогенетической особенностью данных вариантов являлось то, что ФБ на уровне грыжевой компрессии носил вторичный характер по отношению к грыже диска с дополнительным структурным факторам сужения межпозвонкового отверстия и был направлен на функциональное дестенозирование. Формирование данной защитной реакции могло обеспечиваться включением связочных (при латерофлексионном ФБ), внутрикостных (при флексионном ФБ) и дуральных (при ротационном ФБ) механизмов [1, 2]. В результате относительный структурный стеноз уменьшался, что позволяло еще какое-то время избегать грубой компрессии корешка. Однако благоприятное в неврологическом плане расположение верхнего позвонка грыжевого ПДС являлось неблагоприятным с позиции вторичных ортопедических изменений, поскольку приводило к перегрузке противоположных отделов фиброзного кольца - латеральных (при латерофлексионном ФБ) и передних (при флексионном ФБ), а также к изменению вектора смещения пульпозного ядра в сторону грыжи, явившейся причиной данной саногенетической реакции. Это могло способствовать прогрессированию грыжи диска и развитию несостоятельности механизмов функционального дестенозирования с дальнейшим усилением органического стеноза межпозвонкового отверстия, а также постепенному формированию двусторонних заднелатеральных и фораминальных или сочетания задних (диффузных, медианно-парамедианных) и передних грыж за счет перегрузки противоположных, по отношению к стороне первичного стенозирования межпозвонкового отверстия, отделов фиброзного кольца.

Саногенетический одноплоскостной флексионный вариант (S1 F-вариант) наблюдался у 21 (2,9%) пациента и характеризовался наличием на уровне спондилогенной корешковой компрессии саногенетического билатерального одноплоскостного ФБ флексионного (F) типа, захватывающего реже один, чаще несколько ПДС и приводящего к двустороннему увеличению вертикального размера межпозвонкового отверстия. На уровне грыжи формировался так называемый локальный кифоз, защищающий корешок от компрессии в межпозвонковом отверстии. При этом данная реакция, выполняя функцию защиты невральных тканей, не останавливала прогрессирование грыжи диска, поскольку способствовала выдавливанию пульпозного ядра через ослабленное дистрофическим процессом фиброзное кольцо в сторону позвоночного канала. Развивающееся функциональное расширение межпозвонкового отверстия, инициированное первичным структурным стенозированием, способствовало тому, что к моменту развития клиники радикулопатии грыжа успевала достигать существенных размеров.

При данном варианте, как правило, отмечалось острое начало. При этом выявлялись медианно-парамедианные транслигаментарные (17 больных) и сублигаментарные (4 пациента) экструзии размером 4,79±0,41 мм. Также выявлялись 4-5 дополнительных структурных факторов стенозирования межпозвонкового отверстия.

Саногенетический одноплоскостной латерофлексионный вариант

(S1 S-вариант) наблюдался у 5 (0,7%) больных и характеризовался наличием на уровне спондилогенной корешковой компрессии саногенетического одноплоскостного ФБ латерофлексионного (S) типа с наклоном, в противоположную от компремированного корешка сторону, захватывающего один ПДС и приводящего к вертикальному дестенозированию межпозвонкового отверстия на стороне компрессии. Как и при флексионном варианте, при данной саногенетической реакции, за счет компрессии между телами позвонков, микротравматизации подвергались противоположные стороне первичной грыжи латеральные отделы фиброзного кольца. Это могло инициировать начало формирования новой грыжи. При этом выдавливание пульпозного ядра в сторону первичной грыжи способствовало ее прогрессированию за счет растяжения соответствующей полуокружности фиброзного кольца. Клиническая картина при данном варианте характеризовалась острым появлением корешковой симптоматики. При нейровизуализации выявлялись транслигаментарные (трансаннулярные) (4 случая) и субаннулярные (1 случай) экструзии заднелатерального и фораминального направления, размером 4,15±0,40 мм, а также 3-4 дополнительных структурных фактора стенозирования межпозвонкового отверстия.

Саногенетический одноплоскостной ротационный вариант (S1 R-вариант) встречался у 3 (0,4%) больных и характеризовался наличием на уровне спондилогенной корешковой компрессии саногенетического одноплоскостного ФБ ротационного (R) типа с поворотом в сторону компрессии корешка, захватывающего один ПДС и приводящего к увеличению горизонтального размера межпозвонкового отверстия за счет дорсального смещения верхнего суставного отростка, участвующего в формировании краниальной части задней стенки его канала.

Механическое раздражение и натяжение твердой мозговой оболочки формирующейся грыжей диска могло способствовать формированию защитной реакции в виде локальной ротации позвонка в сторону будущей компрессии корешка, что приводило к расширению отверстия за счет увеличения его передне-заднего размера. Дальнейшее увеличение грыжи приводило к несостоятельности данной саногенетической реакции и к появлению клинической картины коршкового синдрома, которая имела острое начало. Выявлялись, главным образом, медианно-парамедианные транслигаментарные (2 пациента) и сублигаментарные (1 пациент) экструзии, размером 4,89±0,43 мм, а также 4-5 дополнительных структурных факторов стенозирования межпозвонкового отверстия.

Б. Саногенетический двухплоскостной вариант - латерофлексионно-ротационный (S 2 SR-вариант) встречался в 4,1% (30 больных) случаев и характеризовался наличием на уровне спондилогенной корешковой компрессии саногенетического двухплоскостного ФБ типа SR, характеризующегося разнонаправленной латерофлексией и ротацией и являющегося составной частью групповой нейтральной дисфункции, включающей несколько ПДС. Саногенетический характер ФБ определялся развитием латерофлексии в здоровую сторону, что приводило к увеличению вертикального размера межпозвонкового отверстия, а также ротацией в сторону поражения, что обеспечивало увеличение его горизонтального размера. Данный вариант представлял собой реакцию на грыжу диска и формирующийся структурный стеноз межпозвонкового отверстия, приводящую к интрарегионарному или регионарному сколиозированию шейного отдела позвоночника, нередко с захватом шейно-грудного перехода. Наблюдалось обычно острое начало, связанное с разрывом фиброзного кольца, так как выявлялись главным образом транслигаментарные (трансаннулярные) экструзии (23 случая) и секвестры (5 случаев) размером 5,32±0,51 мм заднелатерального и фораминального направления. Лишь изредка выявлялись сублигаментарные (субаннулярные) экструзии (2 случая). Обычным было выявление 4-5 дополнительных структурных факторов стенозирования межпозвонкового отверстия.

S-вариант с полной саногенетической реакцией - саногенетический одно-двухплоскостной ксионно-латерофлексионно-ротационный (S1-2 F-SR-вариант). Данный вариант наблюдался в 5,9% (43 больных) случаев. Его основной особенностью являлось 1ичие всех трех функциональных факторов дестенозирования межпозвонкового отверстия. Он характеризовался одновременным присутствием на уровне спондилогенной корешковой компрессии плоскостного двухстороннего ФБ флексионного типа (F), который захватывал реже один, чаще несколько ПДС, и двухплоскостного ФБ типа SR с латерофлексией в противоположную и ротацией одноименную относительно компремированного корешка сторону, захватывающего несколько ЦС. Эта саногенетическая реакция приводила к увеличению как вертикального (за счет флексии латерофлексии в здоровую сторону), так и горизонтального (за счет ротации в больную сторону) размера межпозвонкового отверстия. Однако несмотря на это она характеризовалась недостаточной раженностью компонентов дестенозирования, что клинически проявлялось манифестацией :мптомов радикулопатии. Таким образом, в данной ситуации саногенетическая реакция шла по пути формирования кифосколиотической деформации шейного или шейно-верхне-грудного отдела позвоночника, неврологическая декомпенсация которой наступала в связи с разрывом фиброзного кольца и задней продольной связки, что проявлялось в остром развитии радикулярной симптоматики. Магнитно-резонансная томография в основном выявляла медианно-парамедианные, заднелатеральные и фораминальные транслигаментарные (трансаннулярные) экструзии (33 случая) и секвестры (8 пациентов), размером 5,97±0,55 мм, крайне редко (2 больных) сублигаментарные экструзии. Характерным было наличие 4-5 дополнительных структурных факторов стенозирования межпозвонкового отверстия.

III. СМЕШАННЫЕ ВАРИАНТЫ (PS-ВАРИАНТЫ)

Данные варианты встречались в 3,8% (28 больных) случаев. При них формировалась однодвухплоскостная пато-саногенетическая лордо- или кифосколиотическая деформация шейного отдела позвоночника, захватывающая регион грыжевой компрессии корешка. Первоначально, как правило, формировалась патогенетическая реакция, которая вызывает функциональный стеноз межпозвонкового отверстия, создавая вместе с тем условия для формирования грыжи диска и перехода функционального стеноза в функционально-структурный. В дальнейшем происходило, с одной стороны, углубление функциональных нарушений, с другой - увеличение грыжи диска с разрывом фиброзного кольца, а нередко и задней продольной связки с формированием транслигаментарных (трансаннулярных) экструзий и секвестров, а также сублигаментарных экструзий. В результате относительный функционально-структурный стеноз становился абсолютным и развивалась клиническая картина корешкового синдрома.

1. Пато-саногенетический одно-двухплоскостной зкстензионно-латерофлексионно-ротационный вариант (PS1-2 E-SR-вариант) встречался у 10 (1,4%) больных и характеризовался одновременным присутствием на уровне спондилогенной корешковой компрессии одноплоскостного билатерального патогенетического ФБ экстензионного типа (Е), захватывающего чаще один ПДС, и двухплоскостного саногенетического ФБ типа SR с латерофлексией в противоположную и ротацией в одноименную от компремированного корешка сторону, являющегося составной частью групповой дисфункции, захватывающей несколько ПДС. Патогенетический характер ФБ определялся уменьшением вертикального размера межпозвонкового отверстия за счет билатеральной экстензии, а саногенетический - увеличением вертикального (за счет латерофлексии в здоровую сторону) и горизонтального (за счет ротации в больную сторону) размера межпозвонкового отверстия. Таким образом, в ответ на патогенетическую локальную лордотическую деформацию шейного отдела позвоночника формировалась саногенетическая сколиотическая деформация, обеспечивающая одностороннее функциональное дестенозирование структурно (за счет грыжи других органических изменений) и функционально (за счет экстензионного ФБ) суженного межпозвонкового отверстия. Наблюдалось в основном острое начало клинических проявлений радикулопатии, обусловленное формированием медианно-парамедианных транслигаментарных (6 случаев) экструзий и секвестров (1 больной) и сублигаментарных (3 пациента) экструзий, размером 4,57±0,49 мм. Помимо грыж выявлялось 3-4 дополнительных структурных фактора стенозирования.

2. Пато-саногенетический одно-двухплоскостной флексионно-латерофлексионно-ротационный вариант (PS1-2 F-SR-вариант). Данный вариант наблюдался у 18 (2,4%) пациентов и характеризовался одновременным присутствием на уровне спондилогенной корешковой компрессии одноплоскостного двухстороннего саногенетического ФБ флексионного типа (F), захватывающего чаще несколько ПДС, и двухплоскостного патогенетического ФБ типа SR с латерофлексией в сторону компрессии корешка и ротацией в противоположную сторону, являющегося составной частью групповой дисфункции. Саногенетический характер ФБ обусловливался увеличением вертикального размера межпозвонкового отверстия за счет двусторонней флексии, патогенетический - уменьшением вертикального (за счет латерофлексии в больную сторону) и горизонтального (за счет ротации в здоровую сторону) размера межпозвонкового отверстия. При данном варианте биомеханических нарушений в ответ на патогенетическую сколиотическую деформацию, приводящую к функциональному стенозированию межпозвонкового отверстия, и формирующуюся в ее результате грыжу диска, вызывающую его органическое сужение, формировалась саногенетическая реакция в виде интрарегионарной (реже локальной) кифотической деформации шейного отдела. Таким образом, осуществлялось частичное функциональное дестенозирование функционально-структурно суженного межпозвонкового отверстия. Чаще симптомы радикулопатии появлялись остро, на фоне выявления задне-латеральных и фораминальных транслигаментарных (трансаннулярных) экструзий (13 случаев) и секвестров (3 пациента) размером 4,57±0,49 мм. Реже встречались субаннулярные экструзии (2 пациента). Грыжи часто дополнялись 2-3 дополнительными структурными факторами стенозирования межпозвонкового отверстия.

ВЫВОДЫ

Проведенное исследование позволило сделать выводы, что биомеханические изменения шейного отдела позвоночника, выявляемые при грыжах межпозвонковых дисков, осложненных радикулопатиями, могут иметь различный характер - патогенетический, саногенетический или пато-саногенетический. При этом оценка обширности распространения пато- и саногенетических реакций выявляет следующую тенденцию - патогенетические реакции в большинстве случаев носят локальный характер, захватывая один грыжевой ПДС и проявляясь преимущественно трехплоскостными ФБ, а саногенетические реакции чаще более обширны, захватывают несколько ПДС, а иногда весь шейный регион, нередко с прилежащими сегментами верхнегрудного отдела позвоночника. При этом они идут в основном по пути формирования одно-двухплоскостных флексионно-латерофлексионно- ротационных, двухплоскостных латерофлексионно-ротационных и одноплоскостных флексионных дисфункций с образованием соответственно кифосколиотических, сколиотических и кифотических деформаций. Подавляющее же большинство (85,5% или 512 больных) патогенетических вариантов не сопровождается образованием деформаций, поскольку они чаще обусловливаются развитием локальных изменений, хотя и могут в некоторых случаях появляться на фоне предшествующей деформации сано-, пато- или сано-патогенетического характера.