Что нового по поводу болей в спине..?
В декабре прошлого года в журнале "Медицина" на русском языке, была опубликована статья профессора Яира Йодфат (кафедра семейной медицины Еврейского университета, Иерусалим.)
 Статья настолько интересна, что мне захотелось продолжить эту тему в заданном ключе.
 В статье указаны главы, которые я не меняю, но прокомментирую сo своей точки зрения.
 Без претензии на объективность, но с надеждой, что представленный материал окажется интересным и полезным практическим врачам, учитывая, что я более двадцати лет работаю в противоболевом специализированном центре, который занимается в основном вертебральной и суставной патологией.
 КАКОВЫ ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ В СПИНЕ?
 Для начала я попытаюсь привести основные причины вызывающие боль, с которыми часто приходится иметь дело практикующему врачу:
1.МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ:
- дискоординационные,
- позиционные,
- статические,
- дисфункциональные дистонии,
- локальные дистонии или тонический и перемежающий спазм
(например, шейных мышц),
- а также при перегрузке.
2. ДЕГЕНЕРАТИВНО - ДИСТРОФИЧЕСКИЕ БОЛИ:
- остеохондроз,
- остеоартроз,
- спондилёз,
- сколиоз
Эти заболевания дают подавляющий процент случаев.
3. ПАТОЛОГИЯ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ:
-патологические процессы бедренного сустава, илио - сакральногосочленения.
4. СОСУДИСТЫЕ БОЛИ:
- застойные,
- недостаточность кровоснабжения,
- врождённые аномалии развития артериального русла,
- спазм артерий.
5. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА:
- незарощение дужек, - врождённые грыжи,
- кисты,
- spina bifida,
- спондилолистез.
6. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
- болезнь Бехтерева,
- миозиты,
- группа аутоиммунных заболеваний,
- (большие и малые коллагенозы),
- а также псориаз,
- костный туберкулёз,
- бруцеллез,
- гоноррея,
- сифилитический спондилит,
- болезнь Рейтера,
- лепра,
- ювенильный хронический артрит,
- реактивный артрит,
- серонегативная спондилоартропатия.
7. БОЛИ, ВЫЗВАННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫМИ И ПАРАЗИТАРНЫМИЗАБОЛЕВАНИЯМИ:
-герпес,
-хламидиоз,
- бруцеллезный спондилит,
- шистоматоз,
-эхинококкоз позвоночника,
-уреаплазма,
-трихомонас,
- грипп,
- инфекционный мононуклеоз,
- опоясывающий лишай,
-эпидемическая миалгия,
- инфекционный миокардит (с септической эмболией ветвей легочной артерии).
8. БОЛИ, ВЫЗВАННЫЕ МЕХАНИЧЕСКИМИ ПРИЧИНАМИ:
- синестоз,
- переходный позвонок,
- платибазия,
- сужение позвоночного канала,
- шейное ребро,
- краниовертебральные анoмалии,
- переломы,
- остеопороз,
- миеломная болезнь,
- болезнь Педжета,
- гиперпаратиреоз,
- грыжа диска
- компрессия нервной ткани телами позвонков,
- желтой обызвествленной связкой,
- остеофитами,
- фасеточными суставами,
- пульпозным ядром.
- Травма:
- переломы позвонков,
- протрузия межпозвонковых дисков,
- повреждение межпозвонковых дисков.
9. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ БОЛИ:
- нейрома,
- острый миелоидный лейкоз,
- саркома,
- метастазы.
 НОВООБРАЗОВАНИЯ, сопровождающиеся болями в спине, могут быть
как доброкачественными, так и злокачественными.
Доброкачественные образования костей следующие:
- остеоид- остеома,
- гемангиома,
- остеобластома,
- аневризмальная костная киста,
- эозинофильная гранулёма.
Опухоли спинного мозга, его корешков, оболочек: Экстрадуральные: липома, шваннома, фиброма.
 Интрадуральные: шваннома, эпендимома, менингиома.
Злокачественные образования:
Первичное поражение позвоночника:
- миеломная болезнь,
- остеогенная саркома.
 Метастазы в позвоночник:
- рак молочной железы,
- рак лёгкого,
- рак предстательной 2 железы,
- рак почки,
- надпочечников,
- меланома,
- лимфомы (в том числе лимфогрануломатоз).
Прорастание в позвоночник:
- рак желудка,
- толстой кишки,
- поджелудочной железы,
- тела шейки матки,
- яичников.
10. БОЛИ, ОТРАЖЁННЫЕ ОТ ОРГАНОВ:
- сердечно - сосудистые заболевания ИБС
(в том числе инфаркт миокарда),
- расслаивающая аневризма аорты,
- тромбоэмболия легочной артерии,
- язва или опухоль задней стенки желудка,
-воспаление,
- киста или опухоль поджелудочной железы,
- опухоли,
- дивертикулы,
-воспаление толстой кишки.
 Болезни органов дыхания:
- пневмоторакс,
- долевая пневмония,
- плеврит.
 Болезни пищевода:
- разрыв пищевода, - эзофагоспазм,
- эзофагит,
-дивертикул пищевода.
 Болезни органов брюшной полости:
-холецистит,
- язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки,
-панкреатит, поддиафрагмальный абцесс,
-диафрагмальная грыжа.
 Заболевания мочеполовых органов:
-альгодисменорея,
-опухоль и нарушение расположения мочеточников,
- опухоль и воспаление простаты,
- мочекаменная болезнь.
11. БОЛИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ:
12. БОЛИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ:
- сиренгомиелия,
- боковой амиотрофический склероз,
- нейропатии.
13. БОЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ -при передозировке противоболевых средств. Так называемые абузные боли.
14. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ, ПСИХОГЕННЫЕ, ДЕПРЕСИВНЫЕ
СОСТОЯНИЯ
 Наиболее опасные заболевания, вызывающие боли в
спине, СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
- инфаркт миокарда.
- расслаивающая аневризма аорты,
- тромбоэмболия легочной артерии.
 ИНФЕКЦИИ:
- плеврит,
- инфекционный эндокардит,
- остеомиелит позвоночника.
- пневмоторакс (в том числе и спонтанный ),
- пенетрирующая язва желудка.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ ДАЮТ ПОХОЖИЕ БОЛИ В СПИНЕ и
являются источниками неверного диагноза:
- стенокардия,
- заболевания ЖКТ,
- болезни печени и жёлчных путей,
- поджелудочной железы,
- опоясывающий лишай,
- урологические и гинекологические заболевания,
 ИГРАЕТ ЛИ РОЛЬ ГЕНЕТИКА В ПРОБЛЕМЕ БОЛЕЙ В СПИНЕ?
Если иметь в виду второй пункт таблицы, безусловно да. А если ещё не повезёт с родственниками с обеих сторон, то шанс иметь эту проблему вообще гарантирован.
Характер болей может быть острым и хроническим.
Если с острыми болями более менее всё понятно, то с хроническими болями явно необходимы уточнения.
 Хроническая или рецидивирующая боль имеет многокомпонентное происхождение, в основе которого лежат не только патофизиологические и тесно взаимодействующие психологические и социальные факторы.
Хроническую боль называют также патологической, так как она имеет патогенное значение для организма, и, вызывая расстройства функций, психические и эмоциональные нарушения, ведёт к повреждению внутренних органов.
 Эта боль является самостоятельным заболеванием с первичным патологическим процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией периферической и центральной нервных систем.
 Её главным отличием является длительность (не менее трёх месяцев), повышение устойчивости пациента к проводимой терапии, отсутствие прямой связи с первично вызвавшей её причиной.
 В механизме развития хронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы.
При сочетании хронического болевого синдрома с депрессией первое место занимают антидепрессанты, которые оказывают не только антидепресивное, но и собственно аналгетическое действие.
Противоболевой эффект антидепрессантов достигается двумя путями:
 Первый - в связи с уменьшением депрессивной симптоматики.
Этот механизм особенно значим, если маской депрессии является хроническая боль.
 Второй - за счёт способности антидепрессантов потенцировать действия как эндогенных анальгезирующих факторов, так и экзогенных опиоидных и неопиоидных аналгетиков.
Аналгетическое действие антидепрессантов связано с активацией ими антиноцицептивных серотонинергических и норадренергических систем.
Известно ,что аналгетический эффект антидепрессантов достигается значительно меньшими дозами и, как правило, предшествуют антидепресивному.
 КАКОВ ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕЖДУ РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ БОЛЕЙ В СПИНЕ?
Боли могут быть острыми, хроническими и подострыми.
Острая боль может быть в сроке до трёх месяцев.
Позже - это переход в хронический процесс.
Если острая боль это защитная реакция организма, то хроническая боль и обострение хронического процесса - это результат плохого и неверного лечения пациента.
Характер болей определяется причиной. Не менее важным фактором является культурный и социальный уровень, национальность, тип и характер нервной деятельности (холерик, сангвиник, флегматик, меланхолик).
 Полагают, что в основе подобного разделения лежит неодинаковое соотношение свойств основных нервных процессов - возбуждения и торможения.
Выявлена зависимость темперамента от особенностей телосложения человека.
Будучи одной из характеристик индивидуальности человека, темперамент проявляется в интенсивности, скорости, ритме протекания психических процессов и состояний, во всех двигательно - моторных реакциях человека, в эмоциональной возбудимости.
Темперамент тесно связан с его характером и участвует в формировании определённых черт личности.
С ростом самосознания и усилением контроля личности за своим поведением отдельные проявления темперамента могут быть сглажены.
Тип нервной системы является врождённым, обусловленным наследственностью, но на него значительное влияние оказывает окружающая среда, формирующая сплав из типа и приобретённых свойств, т.е. - характер.
 Свойства наследуются от родителей, а особенности характера приобретаются в индивидуальной жизни.
Представление о характере боли, интенсивности, глубины и даже места боли - достаточно индивидуальный процесс, очень субъективный и не всегда может служить основанием для определённых выводов в плане диагностики для врача, хотя направление для определённых догадок всё - таки даёт.
Подробный анамнез заболевания, длительность процесса, ручное обследование, дополнительные методы обследования вкупе с дедуктивным методом мышления врача могут оказаться очень полезными при постановке правильного диагноза при болях в спине.
Хроническая боль может возникать как после регресса острой боли, так и независимо от неё.
Наиболее частыми причинами хронической боли спины являются:
1.Нестабильность позвоночно - двигательного сегмента в разных стадиях межпозвонкового остеоартрита, приводящая к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы.
2.Миофасциальный синдром.
3.Артроз фасеточных суставов.
4.Спондилолистез.
5.Грыжа диска и нейрома.
Как оказалось из опыта и медицинской статистики, болевой синдром при механическом сдавлении нервного корешка, как внешними, так и внутренними причинами, по частоте случаев встречается значительно реже, чем слабость мышечного корсета, нарушение микроциркуляции и воспалительных процессов, как в самих мышцах, так и в опорных мелких суставах.
При нестабильности сегмента позвоночника, приводящей к избыточной нагрузке на фасеточные суставы и мышцы, боль обычно двухсторонняя, усиливающаяся при наклонах и уменьшающаяся в покое.
Такие боли испытывают после длительного сидения, даже в удобном кресле или вынужденой позиции при выполнении профессиональной работы.
Движения в поясничном отделе позвоночника не ограничены, но отмечается болезненность при разгибании.
Боль может иррадиировать в крестцово - подзвдошные соединения и крыло кости, но не в ягодицы и бедро.
При артрозе поясничных суставов, который является одной из самых частых причин хронических болей спины у пожилых (и довольно часто встречается у людей выполняющие высокие физические нагрузки, а также без всякой причины у относительно молодых людей выполняющих работу связанную с длительным и вынужденым сидением), боль будет двусторонняя, локализующаяся, в отличие от дискогенной, паравертебрально, а не по средней линии, усиливающаяся при длительном стоянии и разгибании и уменьшающаяся при ходьбе и лёгкой физической разминке.
 Нужно не забывать, что боли в пояснице могут быть вызваны мышечным напряжением при суставных процессах в бедре, а также воспалением грушевидной мышцы с блоком запирательного отверстия.
Похожие боли могут быть при воспалительном спаечном процессе в положении матки ретрофлексиа, а также натяжении связочного аппарата матки при её опущении.
 Расстройства работы детрузора могут быть связаны как с опушением мочевого пузыря, так и с проблемами позвоночника на уровне поясничного и сакрального отделов и тоже проявляются сильными болями в пояснице.
Особого внимания заслуживают довольно редкие случаи бурситов седалищных костей. Они встречаются, как правило, у людей, вынужденно долго проводящих время в сидячем положении.
Предьявляют жалобы на ноющие боли в пояснице и ощущение немения половых органов - только в сидячем положениии!
В отличие от компрессии спинного мозга или его корешков с нарушением микроциркуляции на уровне поясничного отдела, где немение продолжается в любой позиции.
 Симптомы натяжения, такие, как например - Лассега, вряд ли могут помочь для диагностики при болях в пояснице и значение этого теста явно завышено. Вверх
 НА КАКИХ ВОПРОСАХ СЛЕДУЕТ СОСРЕДОТОЧИТЬСЯ ПРИ СБОРЕ АНАМНЕЗА?
 Алгоритм диагностики и лечения болей в спине:
При обследовании больного задать следующие вопросы
(мнемоник Williams - P- Q - R - S -T).
Р (Provokative factors) -
провоцирующие и облегчающие факторы:
1.Усиливается или ослабляется боль в положении лёжа, сидя, стоя?
2.Усиливается ли боль при сгибании или разгибании?
3.Что усиливает или ослабляет боль?
4.Усиливается ли симптоматика при кашле, чихании?
Q (quality of pain) - характер боли:
1. Боль тупая, острая, жгучая, связана с покалыванием, онемением, ощущением тяжести?
R (radiationof pain) - иррадиация боли:
1.Иррадиирует ли боль в конечности?
2.Есть ли нарушение функции кишечника, мочеиспускания?
S (severity) - тяжесть боли и других системных симптомов:
1.Вынуждает ли боль спокойно лежать на спине или пациент корчится от боли?
2.Имеется ли лихорадка и похудание?
T (timing of pain) - время появления боли:
1.Когда началась боль?
2.Есть ли боли ночью и в покое?
3.Были ли раньше травмы спины?
Использование опросников, рекомендованных ВОЗ ,позволяющих обьективизировать состояние больных (оценка боли по ВАШ, тест Шобера, опросник Освестри, индекс физической нетрудоспособности Вадделя и др.) - занимает очень много времени, и, в связи с этим, вряд ли может быть использовано во время обычного клинического приёма.
Пациентов с болями в спине видно издалека - по походке, осанке, темпу ходьбы, как садятся и как встают, выражению лица.
Ни разу не видел радостного выражения при болях.
Следы беспорядка в одежде и обуви и "больной" голос дополняют картину.
Прежде всего, важно понять, как давно беспокоят боли, были ли такие боли раньше, не изменился ли характер боли  усилился, уменьшился, и т.д.).
Очень важно понять, связана ли боль с движением, усиливается ли в состоянии покоя а также утром после сна или вечером после работы.
Проходит боль в спине и ноге, если немного постоять или необходимо обязательно присесть.
Усиливается боль при подъёме на лестницу или при спуске.
Какая позиция удобна в постели, а какая неудобна.
Проходит ли боль в положении сидя, или усиливается.
Усиливается ли боль в сидячем положении при закидывании ногу на ногу и какая сторона больше.
Потерю аппетита, веса, слабость и головокружение, как правило, отмечают без дополнительных вопросов.
Хронические заболевания - сахарный диабет, гастрит, колит, бронхиальная астма, нарушение сердечного ритма и сердечно-сосудистые, урологические, гинекологические проблемы, как правило, тоже.
Если нет, то стоит спросить, если это каким-то образом может помочь и уточнить причину болей.
 Наверняка, пациент поделится своими ощущениями от горячего душа, грелки, горчичников или перцового пластыря.
 Также станет ясно какие препараты уже прошли "полевые" испытания и с какой пользой для дела.
 Препараты назначенные другими специалистами (от сердца, от давления, от простаты, от почек и т.д. Синенькие, беленькие, кругленькие и длинненькие) - предпочитаю разбирать из мешка в присутствии пациента и получить ясный ответ: что именно он получает, когда, сколько и почему не то, что написано в выписке истории болезни...
Безусловно, интересна точка зрения пациента - почему, после чего и когда появились боли?
Что их могло спровоцировать?
Если ощущаются боли в спине не первый раз, то чаще всего уже есть дополнительные и лабораторные исследования, а также заключения врачей - специалистов.
Если помощь, оказанная предыдущими специалистами оказалась неэффективной, то можно сделать следующие выводы:
- либо диагноз в принципе не верен;
- диагноз верен, но неверно лечение;
- диагноз и лечение, в принципе, в верном направлении, но методики
выполнены непрофессионально.
Противоболевые блокады, RF - сжигание корешка радиосигналом, микроотсос через толстую иглу грыжи пульпаторного ядра, которые относятся к конвециональным и современным методикам, а также альтернативные методики, такие, как: акупунктура, мануальная терапия, гомеопатия, физиотерапия, требуют не только глубоких знаний, но и многолетнего опыта.
 Эти методики сродни искусству.
 Далеко не у каждого врача они хорошо получаются.
 Поэтому поспешные выводы о неэффективности применения этих методов в отдельно взятой больнице, скорее свидетельствуют о квалификации специалистов, чем о методах вообще.
 Альтернативные методики помогают человечеству так давно, что превратились в реальность, не зависящую от точки зрения кого бы то ни было.
Они (эти методы) надёжны, испытаны и результативны настолько, что уже и сами начали выбирать врача, который достоин ими владеть.
 ЧТО НЕОБХОДИМО ВКЛЮЧАТЬ В ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
При ручном обследовании пациента нужно обратить внимание на место боли, обьём движения сустава, отёчность, повышение температуры, хруст при движении, мышечное напряжение в районе боли, мышечное напряжение (возможно компенсаторное) мышц спины и конечностей, изменение кожных покровов (сухость, покраснение, везикулёзные высыпания, сыпь другого характера).
 Цели исследования -уточнить механизм боли, этиологию заболевания и определить уровень поражения позвоночника или суставов. Осмотр больного имеет целью установить этиологию заболевания и уточнить выражeнность функциональных нарушений.
При надобности он должен быть дополнен неврологическими, ортопедическими, лабораторными, рентгенологическими и специальными аппаратными видами исследований.
При пальпации нужно обратить внимание на упругость и растяжимость мышц, симметричность, эластичность, температуру "зеркальных" областей.
Разница в температуре в пол градуса должна насторожить врача, в плане воспалительного процесса.
Измерение длины ног, симметричности таза, обьёма движений в суставах ног, рук, позвоночника - обязательно!
Ручное исследование поясничной области, илио - сакрального сочленения, грудного и шейных отделов хорошо описаны в руководствах по мануальной терапии и, я думал, что нет необходимости повторяться в статье, но мои коллеги, прочитав эту статью, со мной не согласились.
Итак...
 РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, БЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ И ИЛИО САКРАЛЬНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ.

Пациент лежит на боку, больной стороной наверх.
Верхнюю ногу согнуть в колене, стопу за голень.
Руку, что снизу, ладонью под голову, а голову наклонить чуть вперёд.
Позиция эта достаточно устойчива для дальнейшего исследования.
Врач стоит за спиной пациента и одной рукой фиксирует бедро, а вторую руку, кистью, собраной как для щипка, устанавливает на гребень остисых позвонков и начинает уверенные прямые толчки, не сильные, вдоль позвоночника, вниз, начиная с грудного отдела, определяя болезненный подвижный действующий сегмент.
Затем, большим пальцем руки паравертебрально повторяют эту прoцедуру с двух сторон, определяя наибольшую точечную болезненность.
-Пропальпировать гребень и люмбосакральную область в поисках

точечной резкой болезненности с обеих сторон.
-Пропальпировать область головки бедренной кости, искать точечную
острую болезненность.
- Пропальпировать область седалищных бугров, искать резкую
болезненность.
В положении лёжа на спине, отводят в сторону до возможного максимума одну ногу, замечая угол, а затем другую.
Затем ногу сгибают в колене и максимально и в бедре, приведя её к животу, отмечая момент возникновения боли.
В согнутом в колене и бедре положении максимально отвести наружу, а затем привести на противоположную сторону, чтобы убедиться в обьёме ротации бедра, и появлении ограничения и болезненности.
Выводы делаются на основании найденых находок.
Например, если находкой оказывается седалищный бурсит, а жалуется пациент на боли в пояснице и в обеих бедренных вертелах и при этом также отмечает немение в половых органах после сидения на стуле, но не после другой позиции, необходимо обратить исключительное внимание к вышеназванному бурситу....
Двусторонние процессы бедра очень часто говорят о возможной инфекции тазовых органов.
 Поэтому перед началом активного лечения суставов необходимо убедиться в обратном.

При обьективном обследовании больного с целью выявления механизма образования болей в спине, обращают внимание на:
- вертебральные деформации,
- миофиксацию,
- симптомы сгибания и разгибания в поражённом отделе позвоночника.
- болезненность при пальпации.
Вертебральные деформации определяют визуально, а степень их выраженности - инструментально.
В сагиттальной плоскости различают гиперкифоз и гиперлордоз, сглаженность и того и другого, а во фронтальной - сколиоз.
Довольно часто встречаются сочетанные вертебральные деформации: кифосколиоз,. Гиперлордосколиоз.
Степень выраженности кифоза и гиперлордоза определяют при помощи курвиметрии.
Однако, этим занимаются скорее ортопеды и врачи вертебрологи, чем общеклинические специалисты.
 Мышечная дисфункция в структуре патологии двигательного аппарата занимает ведущее место.
Определяется она следующими соображениями:
 1.Мышечная система является самой динамичной и многокомпонентной в развёртывании целого комплекса патологических явлений; иначе говоря, синдромы мышечной дисфункции могут быть локализованы как в пределах нескольких миофибрилл, так и в целых мышечных ансамблях, вплоть до генерализованных мышечно-тонических реакций.
Принципиально, в основе этого широкого спектра патологии лежит нарушение основной функции мышцы - контрактильности. (Сократительной способности).
 2.Основу болезненности при дисфункции локомоторной системы составляет мышечная болезненность.
Все остальные виды болезненности  фасциальная, связочная, суставная, дискогенная) в самостоятельном виде не существуют.
В то же время, мышечная боль может выступать изолированно.
С учётом этих взглядов рассмотрим основные синдромы мышечной дисфункции.
Клинически они выражены в виде патологии динамического стереотипа.
По терминологии V. Jnda они относятся к разряду перекрёстных мышечных синдромов нарушенного динамического стереотипа.