В структуре подготовки остеопатов важная роль отводится развитию добротного уровня чувствительности кончиков пальцев, необходимого для диагностики и выполнения с равной, однородной активностью структуральных, висцеральных и краниальных техник. «Чувствительность» следует рассматривать как данную силу ощущения по числу пройденных ступеней различия и только так но оценивать количественное определение силы ощущения и измерить ее (силу) [1]. Тактильная чувствительность (ТЧ) кожи человека определяется разнообразием сенсорных рецепторов и гетерогенностью восприятия ими различного рода модальностей. Восприятие сенсорных сигналов наиболее сильно выражено на кончиках пальцев, языке и т.д. Кожа концевых фаланг пальцев человека обладает тонкой дифференцировкой по определению точной локализации сигнала воздействия, различает минимальные градации интенсивности или очень быстрые изменения силы сигнала [8].
Тема развития ТЧ ладонной поверхности дистальных фаланг пальцев рук (ЛПДФПР) является актуальной, особенно для начинающих остеопатов. В то же время этой теме уделяется недостаточное внимание при подготовке остеопатов в становлении их профессионального мастерства. Тому, на наш взгляд, две причины: отсутствует техника определения уровня тактильной чувствительности кожи кончиков пальцев и давления ими на кожу пациента при остеопатических манипуляциях, отсутствует в мировой практике остеопатов и стандартизация данных подходов и объективных методов оценки указанных выше параметров. Интерес к такого рода исследованиям проявляют остеопатические школы Австралии, Англии, Франции, о чем свидетельствуют единичные работы в этом направлении, например, исследования остеопатической школы CESSO и других стран [9].
Отсутствие методики подготовки, ориентированной на развитие ТЧ ЛПДФПР, тренажерно^тех- ники данного направления, сдерживает эффективность внедрения остеопатии как неинвазивного метода диагностики и лечения. В связи с вышесказанным и предпринято данное исследование.
Цель исследования: разработать аппаратный комплекс и объективные критерии определения тактильной чувствительности пальцев рук остеопатов и выявить клинические факторы, влияющие на ее изменение.
МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе были использованы оригинальные аппаратно-программные комплексы: вибрационный - «ИВИС» и фотоплетизмографический - «Диалаз». Указанную аппаратуру курсанты-остеопаты начальных лет обучения применяли для диагностики и лечения. Общее количество пациентов составило 20 человек. Количество мужчин в группе исследования - 40%, женщин, соответственно, - 60%. Распределение пациентов по возрасту было следующим: 18-29 лет - 10%; 30-39 лет - 60%; 40-49 лет - 30%.
Характеристика аппаратно-программного вибрационного комплекса (АПВК) «ИВИС»
АПВК «ИВИС» разработан с целью создания объективного контроля ТЧ ЛПДФПР на базе специально разработанного для этого вибродинамика МТ6030. АПВК «ИВИС» состоит из аппаратной и программной частей. Аппаратная часть включает вибродинамик типа МТ6030.
В качестве индуктора в вибродинамике МТ6030 использован источник механических колебаний производства ООО «Контракт Электроника», г. Москва (рис. 1).
Предназначение вибродинамика заключается в генерации и трансляции механических колебаний. Возникающие в вибродинамике механические (акустические) колебания передаются соприкасающимся с его поверхностью предметам. В результате объект (читай - остеопат), которому были транслированы механические колебания, сам становится излучателем, то есть колебательной системой.
Конструктивно вибродинамик состоит из пластины, на которую генератором подаются механические колебания, последние воспринимаются множеством рецепторов кожи. Изменение интенсивности подаваемого на вибропластину акустического сигнала позволяет определить индивидуальные пороговые значения тактильного восприятия.
В качестве активного звукового сигнала, подаваемого на виброакустический индуктор вибродинамика, использовался «белый шум». Белый шум - стационарный шум, спектральные составляющие которого равномерно распределены по всему диапазону частот звукового ряда (от 20 до 20000 Гц).
Выбор именно «белого шума» в качестве индуцирующего раздражителя был обусловлен необходимостью создания поличастотных механических колебаний, что физиологически обосновано, поскольку тактильные рецепторы кожи обладают разными порогами различения низко- и высокочастотных механических сигналов вибрации, равно как и высоким разрешением по определению прикосновения и давления на кожу [8].
Рис. 1. Вибродинамик МТ6030. Поз. «А» - общий вид; поз. «В» - вид снизу. Буквенным сочетанием «ае» обозначен активный элемент вибродинамика
Рис. 2. Позиции исследования вибрационно-индуцированной тактильной чувствительности пальцев рук. Поз. «1»- исследование 1-го пальца, поз. «2» - исследование 2-го пальца; в этой же позиции производится исследование 3-го пальца
Определение ТЧ ЛПДФПР состоит в том, что дистальные фаланги пальцев руки остеопата размещаются на активной части вибродинамического устройства, которая генерирует звуковые треки «белого шума» различной интенсивности (рис. 2).
Для проведения исследования было создано несколько десятков звуковых файлов, содержащих «белый шум» различной интенсивности: в диапазоне значений от -22, 35 дБ до -59 дБ. Синтез исходного файла «белого шума» был выполнен с использованием программы BrainWave Generator (v. 3.1, © Noromaa Solutions, 1998-2000), дальнейшая обработка исходного файла с получением звуковых треков различной интенсивности выполнялась с использованием программы WaveLab (v. 3.0, © P. Gouter, 1994-1999).
Для быстрого и удобного выбора файлов различной интенсивности была создана программная (интерфейсная) часть АПВК «IVIS» (v. 1.00, © Е. Малиновский, 2013).
Проведенные исследования позволили определить различную ТЧ кожи пальцев у остеопатов и ранжировать применяемые звуковые файлы по категориям:
1. Низкая ТЧ: чувствительность к звуковым файлам интенсивностью в диапазоне значений -22,35 -33,25 дБ.
2. Средняя ТЧ: чувствительность к звуковым файлам интенсивностью в диапазоне значений -34,25 4- -46,8 дБ.
3. Высокая ТЧ: чувствительность к звуковым файлам интенсивностью в диапазоне значений -47,8 4- -59 дБ.
Характеристика аппаратно-программного фотоплетизмографического комплекса (АПФК) «Диалаз» (v. 2.01, © Р. Айтов, Е. Малиновский, 2006-2011).
Устройство АПФК «Диалаз» основано на применении в нем фотоплетизмографа.
Метод фотоплетизмографии основан на регистрации оптической плотности исследуемой ткани (органа). Участок ткани просвечивается инфракрасным светом, который после рассеивания попадает на фотопреобразователь. Интенсивность отраженного или рассеянного бвета, регистрируемого прибором, адекватно отражает кровоток в системе микроциркуляции концевой фаланги пальца [7].
Следует упомянуть, что в конструкции АПФК «Диалаз» заложен методический прием выключения вегетативных реакций и он успешно применялся у пациентов, проходивших курс низкоинтенсивной лазерной терапии.
Методика на базе АПФК «Диалаз» была апробирована в 2007 году. Результаты ее использования позволили устранить негативные реакции курсовой лазерной терапии [3]. Кроме этого АПФК «Диалаз» в серии исследований в 2011 году позволил оптимизировать применение остеопатических техник при лечении больных с заболеваниями различных отделов позвоночника [2, 5].
АПФК «Диалаз» состоит из аппаратной и программной части. Аппаратная часть представлена фотоплетизографическим датчиком и коммутационным кабелем, коммутируемым с персональным компьютером. В программное обеспечение входит аналогово-цифровой преобразователь (АЦП) и интерфейсная часть программы [4].
В данном исследовании АПФК «Диалаз» использован для верификации вибрационных ощущений, которые возникали у остеопатов. Показателем вибрационного ощущения служила регистрация РИП. РИП-основной количественный показатель, используемый при проведении фотоплетизмографических исследований на базе АПФК «Диалаз». РИП - это результат программно-математического анализа динамики амплитуды и частоты вазомоций в системе микроциркуляции кожи. Значения РИП, превышающие интервал 4-15%, соответствуют эмпирически установленному состоянию покоя бодрствующего человека. РИП, регистрируемый у остеопатов в ходе исследования, сравнивался с таким же показателем, зарегистрированным накануне исследования.
Другая часть исследования включала применение вышеупомянутых приборов в процессе остеопатического лечения. В первую очередь производилось исследование структур черепа, так как, по мнению авторов, именно краниальные проблемы способны повлиять на особенности ТЧ [6]. Во вторую очередь производилось исследование тех регионов и органов, которые могут иметь непосредственное влияние на краниальные структуры. В первую очередь к таким органам относятся структуры шейного отдела позвоночника. После завершения диагностических исследований и протоколирования полученных данных выполнялись лечебные остеопатические техники, направленные на устранение выявленных дисфункций.
Протокол исследования вибрационно-индуцированной ТЧ ЛПДФПР включал следующие пункты:
1. Исследование исходной ТЧ ЛПДФПР с использованием аппаратно-программных комплексов «Диалаз» и «ИВИС». Тактильная чувствительность изучалась на 1-х, 2-х и 3-х пальцах. Если в процессе вибрационно-индуцированного изучения ТЧ регистрировались значения РИП более -4 или более 15% в течение 2-4 секунд, это расценивалось как четкая идентификация вибрационного сигнала. При этом всякое совпадение объективного показателя ощущения вибрации (по значению РИП) и субъективное заявление остеопата об ощущении вибрации пальцев считались в качестве достоверного тактильного восприятия.
2. Выполнение остеопатического исследования регионов черепа и шейного отдела позвоночника методами остеопатического прослушивания (черепа) и пальпации (шейного отдела позвоночника). Фиксация полученных результатов в специальные таблицы.
3. Остеопатическая коррекция выявленных дисфункций.
4. Контрольное исследование ТЧ ЛПДФПР с использованием аппаратно-программных комплексов «Диалаз» и «ИВИС» с использованием вышеописанных критериев регистрации показателей.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По типу ТЧ ЛПДФПР остеопаты-курсанты распределились следующим образом: низкая ТЧ - 5%, средняя ТЧ - 60%, высокая ТЧ - 35%.
Остеопатические исследования выявили следующие типы дисфункций: краниальные - 73,3%, структуральные в ШОП - 24,7%, висцеральные - 2,1%.
Наибольший интерес представляют дисфункции в регионе черепа. Их распределение представлено на рис. 3.
Рис. 3. Распределение краниальных поражений в группе исследования. Условные обозначения: поз. «1»- дисфункции клиновидной кости, поз. «2» - дисфункции затылочной кости, поз. «3» - дисфункции височной кости, поз. «4» - дисфункции теменной кости, поз. «5» - дисфункции лобной кости, поз. «6» - напряжение твердой мозговой оболочки различных отделах
Для проведения коррекции выявленных дисфункций был выполнен ряд остеопатических техник (рис. 4).
Рис. 4. Выполненные остеопатические техники в группе исследования, направленные на устранение выявленных поражений. Условные обозначения: поз. «1»- техники коррекции дисфункций в шейном отделе позвоночника, поз. «2» - коррекция швов черепа, поз. «3» - устранение напряжений твердой мозговой оболочки, поз. «4» - расслабление венозных синусов, поз. «5» - коррекция дисфункций затылочной кости, поз. «6» - коррекция дисфункций височных костей, поз. «7» - коррекция дисфункций теменных костей, поз. «8» - коррекция дисфункций клиновидной кости, поз. «9» - CV4, поз. «10» - затылочно-крестцовое уравновешивание, поз. «11» - коррекция диафрагмы, поз. «12» - коррекция головки поджелудочной железы
После выполнения остеопатических техник, направленных на устранение выявленных при диагностическом исследовании поражений, было произведено повторное исследование ТЧ ЛПДФПР.
Было определено следующее распределение типов ТЧ в группе исследования: низкая ТЧ - 0%, средняя ТЧ - 40%, высокая ТЧ - 60%. Сравнение предыдущих и контрольных значений распределения категорий ТЧ ЛПДФПР, выполненное с использованием двухвыборочного F-теста для дисперсии, показывает превалирование значения критерия F фактического над значением F критического (0,8>0,05) при достоверности р=0,44
Сопоставление средних значений ТЧ ЛПДФПР предыдущего и контрольного измерений выявляет существенное приращение значений интенсивности (рис. 5).
Рис. 5. Сравнение значений тактильной восприимчивости вибрационной интенсивности звуковых файлов перед и после проведения остеопатической коррекции выявленных дисфункций. Условные обозначения: «1», «2», «3» - цифровые обозначения пальцев рук, «D», «L» - указание стороны (правой и левой)
Проведение статистического анализа полученных значений с использованием двухвыборочного F-теста для дисперсии показывает превалирование значения критерия F фактического над значением F критического (0,7>0,2) при достоверности р=0,35.
Расчет критериев статистического анализа производился с использованием программы Excel из пакета Microsoft Office (2003).
ВЫВОДЫ
1. Разработана новая тестовая система исследования тактильной чувствительности на базе АПК «ИВИС» и «Диалаз».
2. Комплексное применение АПК «ИВИС» и «Диалаз» позволяет измерять количественные характеристики тактильной чувствительности концевых фаланг остеопата.
3. Краниально-сакральные дисфункции (имеющиеся у остеопата) влияют на пороги его тактильной чувствительности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кейдель, В.Д. Физиология органов чувств [Текст] / В.Д. Кейдель. - М.: Медицина, 1975. - С. 216.
2. Малиновский, Е.Л. Модели адаптивной реакции организма при проведении остеопатического лечения. Обзор методов и возможностей [Текст] / Е.Л. Малиновский, С.В. Новосельцев, Л.А. Ивашкевич // Российский остеопатический журнал. - 2011. - №1-2 (12-13). - С. 116-129.
3. Малиновский, Е.Л. Маркеры прогноза индивидуального реагирования детей и подростков на курсовую лазерную терапию для оптимизации ее режимов [Текст]: автореф. дис.... канд. мед. наук/Е.Л. Малиновский.-М., 2007. - 28 с.
4. Малиновский, Е.Л. Стратегия и тактика повышения эффективности лазерной терапии [Текст]: руководство для врачей / Е.Л. Малиновский. - М.: Изд-во «Ваш полиграфический партнер», 2010. - 248 с.
5. Малиновский, Е.Л. Определение типологических параметров адаптации для целевого остеопатического лечения больных с вертеброгенными заболеваниями. Обзор методов и возможностей [Текст] / Е.Л. Малиновский, С.В. Новосельцев // Мануальная терапия. - 2012. - № 2 (46). - С. 72-85.
6. Малиновский, Е.Л. Размышления о природе сенситивности. Часть I [Текст^^.Л. Малиновский, С.В. Новосельцев // Российский остеопатический журнал. - 2012. - №1-2 (16-17). - С. 52-58.
7. Мошкевич, B.C. Фотоплетизмография [Текст] / B.C. Мошкевич. - М.: Медицина, 1970. - 207 с.
8. Орлов Р.С. Нормальная физиология [Текст] / Р.С. Орлов. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010. - С. 832.
9. Zegarra-Parodi R., Pierre de Chauvigny de Blot, Rickards L.D., Renard E.-O. Cranial Palpation Pressures Used by Osteopathy Students: Effects of Standardized Protocol Training, JAOA 2009, vol. 109, № 2.
