ЛФК и массаж №3 (6), 2003, С. 9-11
У плода во
время рождения используются различные механизмы уменьшения широких частей тела,
в частности смещение и деформация костей черепа, избыточное движение в
шейно-головных суставах, смещение плечиков и различные варианты смещения костей
таза.
Если тазовые
кости смещаются однонаправлено, то после рождения при первом вдохе крестец и
тазовые кости возвращаются в положение разгибания, и у ребенка сохраняется
симметричность всех элементов тазового кольца. При сужении родовых путей такое
движение костей таза может дополняться вращением или смещением вверх-вниз одной
из безымянных костей. Этому способствует движение плода по родовым путям по
спирали. После рождения крестец возвращается в положение разгибания, однако в
зависимости от направления смещения костей он либо остается в положении
некоторого сгибания, либо избыточного разгибания. Безымянные кости смещены,
костные элементы таза остаются асимметричными.
В
патологических родах из-за траектории движения плода по спирали может возникать
избыточное смещение и в шейно-головных суставах. В результате этого теряется
возможность стабилизации головы за счет шейно-затылочного сустава и сочленения
С1-С2. Эту функцию берет на себя собственно шея (шейный отдел позвоночника
С2-С7). Клинически это проявляется в виде несимметричного положения головы по
отношению к туловищу и выраженного напряжения длинных поверхностных мышц шеи:
грудино-ключично-сосцевидной, ременной, длинной мышцы головы, трапециевидной и
др. Появление дисфункции в головных суставах влечет за собой смещение атланта,
аксиса, что нередко сопровождается неврологической симптоматикой и связано с
нарушением кровообращения головного мозга и шейного отдела спинного мозга за
счет раздражения или сдавливания позвоночной артерии и нарушения венозного
оттока через позвоночные вены. Напряжение длинных мышц наиболее выражено в
направлении ограничения движения в шейно-головных суставах.
Особенности
иннервации позвоночной артерии таковы, что даже минимальные ее травмы приводят
к развитию неврологической симптоматики. Следует помнить, что ядра многих
черепно-мозговых нервов кровоснабжаются из позвоночной артерии и задней
мозжечковой артерии.
В настоящее
время не вызывает сомнений, что кислородная недостаточность приводит к
метаболическим нарушениям и, как следствие, - к гибели нейронов. Головной мозг
новорожденных принципиально отличается от мозга взрослых как по активности
реакции на гипоксию, так и по потенциалу компенсаторных возможностей. Это
связано с незрелостью его структур. Согласно экспериментальным исследованиям
мозг новорожденных в ответ на повреждение способен образовывать новые нейроны и
восстанавливать нервные связи. Нет сомнений, что чем раньше начато лечение, тем
лучше восстанавливается нервная ткань.
Следует
отметить, что реабилитационный эффект зависит от ряда причин, в частности от
течения внутриутробного периода. Так, у детей с нормально протекающим
внутриутробным развитием существует больший уровень устойчивости к недостатку
кислорода и больший резерв компенсации. В то же время недоношенность (особенно
при очень низкой массе тела при рождении) всегда рассматривается как фактор
пониженных возможностей для восстановительного процесса. Однако не следует
упускать из виду, что мозг недоношенных (в силу его незрелости) не только
чрезвычайно уязвим, но одновременно с этим обладает чрезвычайно высокой
способностью к компенсации.
Исход
заболевания зависит не только от локализации и тяжести патологического
процесса, но и от индивидуальных особенностей ЦНС, а также сроков начала
реабилитационных мероприятий. Использование лечебных средств во время фазы
обратимых нарушений позволяет сохранить возможно большее количество
функционирующих нервных клеток. Поэтому с первых дней жизни терапия должна быть
направлена на улучшение кровообращения головного и спинного мозга с целью
коррекции метаболических процессов при гипоксически-ишемической энцефалопатии.
Методика
классического массажа в первые дни жизни не показана. Поэтому была использована
авторская методика глубокого рефлекторно-мышечного массажа. Этот выбор основан
на том, что исследованиями A.M. Аксеновой установлено нормализующее действие
глубокого рефлекторно-мышечного массажа на нарушенное кровообращение головы,
артериальное давление, ликвородинамику и регуляторные процессы в организме.
Поэтому предлагаемую методику целесообразно использовать для лечения перинатального
поражения центральной нервной системы у детей.
В течение трех
лет работы в детском отделении роддома № 4 городской клинической больницы №10
«Электроника» г. Воронежа мы применили методику глубокого массажа на более чем
700 новорожденных, перенесших острую гипоксию. Массаж выполнялся, начиная с
первых суток жизни. Курс состоял из 2 - 5 процедур по 10 - 20 минут каждая, два
раза в неделю. Все дети хорошо переносили глубокий массаж. Объективно у них
появлялась адекватная реакция на окружающую среду, отмечалась положительная
динамика в неврологической симптоматике, нормализовались анализы крови,
новорожденные начинали прибавлять в весе заметно больше, чем дети, не
получавшие массаж. Эти результаты позволили нам разработать методику глубокого
массажа новорожденных в условиях роддома. Массаж по этой методике требует не
только специальной подготовки, но и знаний анатомии и физиологии, а работа с
маленькими детьми - еще и высокого профессионализма.
Методика
глубокого рефлекторно-мышечного массажа отличается тем, что всегда начинается с
массажа шеи, причем основное внимание уделяется разминанию скелетных мышц.
Особое внимание уделяется мышцам, имеющим разной степени уплотнения и
болезненность. Используются все приемы массажа, однако на долю разминания
приходится до 80-90% времени всего сеанса. При воздействии на плоские или
длинные мышцы (например, спины) используется «раздавливающий» прием (мышца
«раздавливается» между массирующей поверхностью и костным ложем). При массаже
шеи особое внимание уделяется массажу области проекции сосудов шеи (сонные и
позвоночные).
ПОКАЗАНИЯ:
внутриутробная
гипоксия плода, длительный безводный период, быстрые, стремительные или
индуцированные роды, стимуляция родовой деятельности, кесарево сечение, неврологическая
симптоматика (неадекватное поведение ребёнка: беспокойство, плач,
заторможенность; повышение или снижение тонуса мышц; частое срыгивание),
желтуха, биологически незрелый ребенок, гипотрофия плода, наложение акушерских
щипцов, крупный плод. Начинать массаж можно в первые сутки жизни.
ПЛАН МАССАЖА:
область шеи,
надплечий, височные зоны, голова, спина, ягодицы.
МЕТОДИКА
Во время
массажа ребёнка полностью разворачивать не надо. Рекомендуется пеленать в
тонкую пелёнку таким образом, чтобы шея была доступна, а руки и ноги спеленаты.
Для удобства
работы ребёнка можно положить на пеленальный стол. Массажист располагается или
перед ребёнком лицом к нему, или в изголовье позади него.
Массаж шеи
включает в себя: массаж передней поверхности; массаж боковой поверхности;
массаж задней поверхности.
При массаже
шеи массируемая область должна быть максимально расслаблена. Рекомендуется
поочередно массировать правую и левую поверхности шеи, придерживая другой рукой
головку ребенка.
ТЕХНИКА
МАССАЖА
Массаж
начинают с поглаживания в направлении сверху вниз по ходу лимфатических сосудов
вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы; дойдя до яремной вырезки грудины,
ладонь поворачивается под прямым углом и продвигается параллельно ключице по
краю трапециевидной мышцы. После общего поглаживания делают последовательный
массаж передней, боковой и задней поверхности шеи.
Массаж
передней поверхности шеи проводится в виде растирания и разминания
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, мест прикрепления ее к костям и области
сосудисто-нервного пучка, расположенного вдоль латерального края трахеи.
Растирание и разминание выполняются ладонной поверхностью концевой фаланги
одного или нескольких пальцев, производя круговые движения или движения вдоль
мышечных волокон, прижимая массируемые ткани к костному ложу (раздавливающий
прием). Приемы отличаются силой воздействия и чередуются с поглаживанием.
Массаж
передней поверхности шеи включает и массаж надключичной области. Основные
приемы, которые используются при массаже этой области, — растирание и
разминание, выполняемые одним пальцем (лучше первым), расположенным параллельно
ключице и производящим движения вдоль ключицы. При разминании палец,
производящий эти движения, постепенно погружается в мягкие ткани, находящиеся
под ключицей, и по возможности стремится достичь первого ребра.
После
поочередного массажа передней поверхности шеи с обеих сторон переходят к
массажу ее боковой поверхности и надплечий. Головку ребёнка при этом можно
немного повернуть в сторону, противоположную массируемой области, поддерживая
ее свободной рукой. Кроме поглаживания, проводятся растирание и разминание
ладонной поверхностью одного или нескольких пальцев, выполняющих круговые
движения или движения вдоль мышечных волокон, прижимая массируемые ткани к
костному ложу. Все массажные приемы чередуются (кроме вибрации, которая не
применяется при массаже шеи).
Массаж боковых
поверхностей шеи также проводится поочередно с одной, затем с другой стороны.
Массаж задней
поверхности шеи выполняют, используя те же массажные приемы, что и при массаже
передней и боковой поверхности шеи. Ребёнка можно слегка повернуть на бок.
Заканчивается массаж шеи общим поглаживанием всей ее поверхности.
После шеи
выполняют массаж височных областей и головы ребёнка, находящегося в положении
лёжа на спине. При этом используется лёгкое круговое разминание кончиками
пальцев.
Массаж спины
проводится через пелёнку, повернув ребёнка немного на бок. При этом массируется
противоположная боку сторона спины и ягодица. Во время массажа выполняются
приёмы поглаживания, растирания и «раздавливающий» приём разминания
паравертебральных мышц вдоль позвоночника, начиная с межлопаточной области.
Вибрация производится только в виде лёгкого сотрясения. Все приёмы чередуются,
больше всего времени уделяется разминанию скелетных мышц, как шеи, так и спины,
имеющих болезненные мышечные уплотнения.
Массаж должен
выполняться с такой силой, чтобы ребёнок не напрягался и его можно было бы
отвлечь от неприятных ощущений (например, соской).
Длительность
процедуры от 10 до 30 минут через 2-3 дня. Курс от 3 (в роддоме) до 10-15
процедур (после роддома) в зависимости от тяжести поражения и возраста ребёнка.
Для
объективной оценки тяжести поражения ЦНС после выписки из роддома ребёнку
рекомендуется сделать реоэнцефалографию (РЭГ), ультразвуковую доплерографию
(УЗДГ) брахиоцефальных сосудов, эхограмму, сонограмму.
Лечение
глубоким рефлекторно-мышечным массажем следует проводить под контролем методов
функциональной диагностики. Повторяемость курсов через 2 - 6 месяцев.
МЕТОДИЧЕСКИЕ
УКАЗАНИЯ
1. Во время
массажа мышцы шеи должны быть максимально расслаблены. Для этого ребенку можно
дать пустышку (но не питье, чтобы не поперхнулся).
2. При массаже
передней поверхности шеи, особенно проекции сосудисто-нервного пучка, следует
избегать резких и грубых движений, чтобы не вызвать у ребенка кашлевой рефлекс.
Движения должны быть мягкими, плавными, медленными.
3. Для расслабления
грудино-ключично-сосцевидной мышцы при ее избирательном массаже рекомендуется
повернуть подбородок ребенка вверх и в сторону массируемой мышцы.
4. При массаже
задней поверхности шеи следует обратить внимание на массаж мест прикрепления
мышц к затылочной кости и позвонкам.
5. Глубокий
рефлекторно-мышечный массаж не рекомендуется сочетать с медикаментозными
препаратами, влияющими на сосудистый тонус, с электрофорезом. Поэтому в
дальнейшем целесообразнее его назначать в комплексе с лекарственными
средствами, улучшающими метаболические процессы в нервной ткани (например,
актовегин, церебролизин, кортексин и др.). | 
